早读 | PCI术后消化道出血，抗栓、止血何去何从？
双联抗血小板治疗（DAPT）是经皮冠状动脉介入（PCI）后药物治疗的基石，可降低主要不良心血管事件。
但消化道出血风险明显增加，尤其对于高危人群：有胃肠道溃疡或出血病史、长期使用非甾体类抗炎药或皮质类固醇、年龄＞65岁、反流性食管疾病、幽门螺旋杆菌感染、长期饮酒史。
抗栓与止血存在矛盾，如何权衡药物获益与风险，采取何种止血措施最为恰当？
01
消化道出血风险评估
出血风险评估工具最常用的是CRUSADE评分，包括入院时的８个指标——性别、糖尿病、既往血管疾病、心率、收缩压、充血性心力衰竭、基线血细胞比容和肌酐清除率。
对于拟行PCI患者，如CRUSADE评分≥31分（中危），术中建议选用比伐卢定，静脉注射0.75mg/kg，继而以1.75mg/kg-1h-1的速度静脉推注，维持至术后3～4小时；如CRUSADE评分≥41分（高危），术中亦推荐比伐卢定，但术后不强调高剂量维持。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》建议采用PRECISE－DAPT预测PCI后DATP患者出血并发症评分：
<25分，阿司匹林联合氯吡格雷至少持续12个月；
≥25分，阿司匹林联合氯吡格雷持续6个月。
02
术前预防出血准备
预防性使用质子泵抑制剂（PPI），不推荐奥美拉唑，可选用CYP2C19抑制作用小的泮托拉唑；筛查幽门螺杆菌；使用金属裸支架缩短DAPT时程。
75岁及以上行PCI的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，建议阿司匹林75～100mg qd+氯吡格雷75mg qd，疗程1年；75岁以下PCI术后，常规使用DAPT+一种抗凝药物治疗。
03
抗栓治疗期间消化道出血管理
1. 轻度出血
需要医疗照顾但无需住院，如消化系统的少量失血。
DAPT管理：继续DAPT，但缩短疗程。服用替格瑞洛者直接换用氯吡格雷（因前者消化道出血风险高）。
OAC管理：三联降为双联，倾向于氯吡格雷+口服抗凝药（OAC）。
2. 中度出血
血红蛋白下降＞30g/L和/或需要住院，但未引起血流动力学紊乱，如导致明显失血或需要输血的消化系统出血。
DAPT管理：停DAPT，换用单一抗血小板治疗（SAPT），倾向于保留P2Y12抑制剂。重新评估安全后，尽早恢复DAPT，缩短疗程，停替格瑞洛换用氯吡格雷。
OAC管理：停OAC或应用OAC拮抗剂，直至出血控制，除非存在高危血栓风险（如机械瓣膜）。如存在临床缺血征象，则1周内恢复用药，可考虑最低有效剂量新型口服抗凝药（NOAC）替代维生素K拮抗剂。三联降为双联，倾向于氯吡格雷+OAC；若双联引发出血，则在安全前提下停止抗血小板治疗。
考虑静脉应用PPI。
3. 重度出血
血红蛋白下降＞50g/L及需要住院，但未引起血流动力学紊乱，如消化系统严重出血。
DAPT管理：停DAPT，换用SAPT，倾向于保留P2Y12抑制剂。若仍有活动性出血，停止抗血小板治疗。出血停止后应重新评估，若SAPT，倾向于保留P2Y12抑制剂，若DAPT，缩短疗程或换用氯吡格雷。
OAC管理：同中度出血。
考虑静脉应用PPI。血红蛋白＜70g/L时，考虑输注悬浮红细胞或血小板。在严密监测及生命体征平稳的条件下，行急诊手术或内镜下止血。
4. 危及生命的活动性出血
如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定。
DAPT管理：停用所有抗栓药物，出血停止后重新评估，优先选择P2Y12抑制剂。一般3~5天后恢复氯吡格雷治疗，5~7天后恢复阿司匹林治疗。
OAC管理：停OAC，立即应用OAC拮抗剂。
无论血红蛋白值高低，均应输注悬浮红细胞和血小板，强烈建议行急诊手术及内镜下止血。
出血停止后尽早根除幽门螺杆菌，以减少再出血风险，目前共识推荐PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑/左氧氟沙星/克拉霉素/呋喃唑酮/四环素10～14d。
04
急诊手术及内镜下止血
缺血风险高危者，推迟内镜检查或治疗，每24～48小时重新评估一次，根据心血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变。急性心梗合并消化道出血24h内，内镜检查风险较24h 后明显增加。
对于需延迟内镜检查的患者，建议泮托拉唑首剂80mg静脉注射，其后8mg/h维持，联合胃粘膜保护剂治疗。
对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极行内镜下止血。未能明确诊断而出血不止，病情凶险或药物、内镜下止血困难或失败者，及时转送外科手术或介入栓塞治疗，术中结合内镜明确出血部位。
05
止血药物的选择
静脉应用生长抑素+PPIs，可迅速控制不同病因引起的上消化道出血。
生长抑素首剂量250μg快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250μg/h静脉泵入或滴注，疗程5d。对于高危患者，选择500μg/h持续静脉泵入或滴注，在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI。
静脉输注血小板，对阿司匹林引起的出血更有效，而对氯吡格雷效果不明显。全身止血药不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素K1。
垂体后叶素慎用于高血压、冠心病、肺心病患者。生长抑素和奥曲肽不推荐作为非静脉扩张性上消化道出血的常规用药。
06
出血后重启抗栓的时机
2019年《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》推荐，消化道出血稳定后，内镜示溃疡基底清洁，可考虑在第1天恢复抗栓；在接受内镜治疗的出血患者中，抗血小板药物可在治疗后72h恢复。
仅使用一种抗血小板药物时，应继续使用再出血风险低的阿司匹林。对于具有高血栓形成风险的患者，氯吡格雷停药不应超过5d，早期可考虑肝素或依诺肝素桥接抗凝。
●主题1：晕厥诊断与治疗
●主题2：冠脉斑块旋磨规范操作的技术要点及并发症
●主题3：分叉病变之单支架技术
●主题4：没有金刚钻 不揽瓷器活——旋磨技巧精解
●主题5：如临深渊，如履薄冰 — 聚焦TAVR并发症（下）
参考来源：
[1]颜红兵,宋莉.从关注支架局部到全面关注患者——解读欧洲2017年双联抗血小板治疗指南[J].中国循环杂志,2017, 032(0z2):61-63.
[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）.中华心血管病杂志,2019, 47(10): 766-783
[3]中国医药教育协会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会心脑血管学组,急性血栓性疾病急诊专家共识组.中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识.中国急救医学.2019, 39（6）:501-532.
[4]2018年急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J],中华心血管病杂志, 2018,4(46):255-266.
本文作者：蔡玫秀 广州中医药大学第一附属医院