原发性肝细胞癌（HCC)合并门静脉癌栓的治疗策略选择
作者 大乘
门静脉癌栓（PVTT）的发病率在不同癌种中各不相同，在肝癌中较普遍。原发性肝癌伴门脉癌栓形成的发生率为30%-70%，在晚期肝癌中，其发生率约为60%-90%。门静脉癌栓会造成门脉压力过高，进而引起胃肠道出血和难治性腹水。门静脉癌栓形成是肝癌进入晚期的重要标志，且预后较差，患者自然生存期仅2.7~4个月，是严重影响HCC患者生存期的重要因素。肝癌合并门静脉癌栓的治疗已成为世界性医学难题。
门脉癌栓的分型
根据PVTT的发展程度 (即侵犯门静脉不同部位) , 目前国内将门脉癌栓分为四型，与日本的肝细胞癌研究会分型有所不同：
I型 , PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支
此型门脉癌栓长到了门静脉的小树枝里面（二级分支血管），相比之下还算是早期，就称为门静脉癌栓Ⅰ型，通常可以手术切除。
II型 , PVTT累及门静脉二级分支
当癌栓累及到了门静脉的左支或右支（也是一级分支,两个分支汇总成门静脉），就属于Ⅱ型门静脉癌栓。这种情况下做手术，就要在切除肝脏肿瘤的同时，一并切除癌栓和相连部位的门静脉。
III型 , PVTT累及门静脉一级分支
Ⅲ型的门静脉癌栓是指癌栓累及到了门静脉左右分支的汇合部，这种情况需要手术切除肿瘤+门脉癌栓取出。要注意的是，对于处在这个阶段的患者来说，手术切除肿瘤并取出癌栓，不能称为根治性切除，患者的复发率会很高、也会复发得很快，手术后要积极进行综合治疗。
IV型, PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支
癌栓已经顺着门静脉累及到了肠系膜上静脉，属于不可手术切除了，只能采取化疗、放疗等其方法，来延长患者的生命，提高生活质量。
国际分型与国内分型二者的差别
不同的分型其预后并不相同。据肝癌杂志发表的一篇研究结果显示，伴有4型PVTT的肝癌患者（VP1 比 VP2 比 VP3 比VP4）术后中位OS分别为4.13 比 2.49 比 1.58 比 0.91年；中位无复发生存期为1.23 比 0.82 比 0.56 比0.38年。
癌栓的影像特征及与血栓的鉴别
临床上正确区分癌栓与血栓具有重要的意义 ，因为癌栓与血栓的治疗方法面面大相径庭，预后也是完全不同。
门脉癌栓的治疗
手术治疗：在欧美，肝癌合并门脉癌栓常被视为不适合手术治疗，但在亚洲，对部分合并门脉㿋全的肝癌患者，将手术视为一种潜在的治疗策略。目前，在我国，手术切除是肝细胞癌合并 PVTT Ⅰ型和Ⅱ型患者的首选并且有可能获得根治的方法。外科手术联合术后 TACE可有效提高术后3年生存率，降低复发率。
TACE：TACE是不可手术切除的HCC的首选姑息治疗方法。Niu 等 一项研究显示，与保守治疗组相比，TACE 组 PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型患者的中位生存时间分别为 19.0 个月和 4.0 个月，11.0 个月和 1.43 个月，而后者的中位生存时间分别为7.1 个月和1.3 个 月，4.0 个 月 和 1.0 个 月。显示TACE无论是OS还是PFS均能带来获益。
HAIC：肝动脉灌注化疗（HAIC）是一种经肝动脉介入治疗，在日本已经成为HCC合并门静脉癌栓患者的标准治疗方案之一。国内中山大学附属肿瘤医院石明教授及其团队的一项随机对照研究表明，索拉非尼联合HAIC与单药索拉非尼相比，联合组的PFS和OS分别为7.03个月和13.37个月，ORR率为40.8%。而索拉非尼单药组的PFS和OS分别为2.6个月和7.13个月，ORR率为2.5%。
放射治疗：放射治疗包括外照射放疗和内放射治疗。使用外照射靶向PVTT治疗可使门静脉 恢复开放，抑制 肿瘤 进一 步生 长或 扩散 至 肝 内或 血管 内区 域 。尤其如三维适形 放 疗 (3D—CRT)、调 强放 疗 (IMRT)、影 像引导放疗(IGRT)技术的发展，更是使大剂量和高度集中 的 EBRT 得 以 实 施 的 同 时 ，将严重 毒性的风险降至最低。内放射治疗国内常用的是 I125 粒子植入。文献报道门静脉 I125 粒子植入联合 TACE 治疗肝细胞癌合并PVTT 患者，其疗效优于单独 TACE。I125 粒子植入可联合门静脉支架置入术治疗门静脉主干癌栓，在提高患者存活率的同时，降低了支架再狭窄率。
高强度聚焦超声消融（HIFU)：HIFU利用高强度超声聚焦于靶组织，在极短时间内使靶区温度骤升至70~100℃，使肿瘤细胞发生凝固性坏死，达到消融的目的 。
图为门脉癌栓HIFU治疗前后的彩色多普勒声像图
HIFU的优势在于无创，不需要麻醉，患者的依从性好，对肝功能的要求低，对合并门脉癌栓的HCC患者来说，HIFU为门脉癌栓的治疗提供了一种新的安全有效的方法。
肝细胞癌合并 PVTT 患者治疗难度大，病死率高，预后差，缺乏行之有效的治疗手段。虽然外科手术、TACE、放化疗、HIFU等治疗均可在一定程度上改善患者预后，但患者的生存率仍未达到理想水平，联合治疗、多学科协作是HCC合并门脉癌栓治疗的必然趋势。