是致命的室速还是起搏器的缘故？丨深度解析

*仅供医学专业人士阅读参考

心电图上宽QRS波的成因究竟是什么呢？

病例解析

如果结合这个患者既往的病史，缺血性心脏病、EF值降低、完全性左束支传导阻滞、CRT植入术后、室速射频消融术后。在这个大背景下出现的宽QRS波心动过速，我们不怎么需要鉴别，也会首先考虑室速的诊断。

只是这个患者本身为CRT植入术后，其起搏之后也会产生QRS波形态的改变，这个宽的QRS波是来自于室速还是来自于起搏，还需多想一想（个人以为，正常情况下，CRT起搏，QRS也应该比较窄，还是室速可能性大）。

如果是CRT起搏产生的形态改变，有几点不符合：第一，左室电极起搏后，会在I导联上产生负向波，会在V1导联上产生R波，这和宽QRS波的形态并不符合；另外，CRT起搏后通常情况下，双室不同步会得到改善，QRS波会比较窄，这也和如此宽的QRS波不符。

综上所述，我们考虑室速的可能性更大。另外，我们注意到，这个频率为108次/分的宽QRS波心动过速，整体形态呈现为类左束支传导阻滞，电轴向下，在V1-V3导联上可见清晰的P波（图1红色箭头所示），后面紧接着跟了一个窄的QRS波。

图1：患者急诊就诊记录到的宽QRS波心动过速，红色箭头指示P波，蓝色箭头指示QRS波中间的起搏钉。

这提示两个线索：一是房室分离，二是室上性夺获和融合波。两者加起来，室速的诊断已经可以肯定。

但是，我们心里还会存在一个疑问，既然这宽QRS波的心动过速是室速，而不是起搏，那为何在QRS波的中间，会出现一个起搏钉呢？这就需要从CRT治疗心衰的原理说起了。

我们知道植入心脏再同步化治疗（三腔起搏器）后，可起到治疗心衰的作用，为了充分发挥CRT的治疗效果，需要追求很高的心室起搏比例，即CRT工作越多越好，因此我们会做特殊的程控设置。

当程序感知到快室率的房颤，或者室早和室速后，不但不抑制起搏，反而触犯心室的起搏。这个患者即是如此，室速被感知，CRT主动起搏，来达到同步性更好的起搏，以治疗心衰，因而出现了QRS波中间的起搏钉（图1蓝色箭头所示）。从起搏钉出现的位置，我们也能够知道，这宽QRS波心动过速，已不是起搏主导，如为起搏所致者，起搏钉应该在起始，而不是中间。

患者室速持续发作，伴有明显的胸闷和乏力症状，因而进行了胺碘酮复律，转为窦性心律，显露出了CRT起搏产生的图形（图2），I导联深的S波，V1导联R波，都证明左室电极起搏状态良好。

图2：室速终止后，显露出CRT起搏的图形。

起搏产生的图形和图1中宽QRS波的形态，迥然不同，也从侧面说明了，图1中就是室速。

多个角度的分析坐实了室速的诊断，接下来面临的是治疗的问题。患者已经植入了CRT，能治疗心衰、能除颤、命是保住了。现在的问题是，对于患者的治疗，如果规律应用抗心律失常药物，还是会出现单形持续性室速。

而无论是室速导致的心悸症状，还是继而引发的CRT-D放电，都会严重影响到患者的生活质量。

为了提升患者的生活质量，我们对他进行了心内膜的标测和消融。最终达到的效果是，即便在心内膜面的低电压区反复放电，药物和电刺激也均不能诱发室速，在这种情况下消融手术才终止。到目前为止，随访的6个月中，患者未再发生室速。

对于缺血性心肌病的患者，最初的PCI往往只是一个开始，后续面临的心衰、心律失常等并发症，都是重重考验，只有把这些患者综合、规范地管理起来，才能让他们活得更久，更有质量！

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：何金山