讲稿|王付讲二陈汤
前言：本文为王付老师为本科生所做的方剂讲稿，语言平实生动，干货满满~
现在上课。这一堂，我们学习第十七章，祛痰剂。祛痰剂，指的是以祛痰药为主组成的方剂，具有化痰的作用。主要治疗各种痰的病证。现在我们要思考一个问题，痰，主要分有形之痰和无形之痰，相对而言，有形之痰多，还是无形之痰多呢?中医在认识痰的时候，在绝大多数情况下，认识的痰是无形之痰。痰是无处不到，无处不有，可以在任何部位。痰与湿有一个共同点，湿和痰在不同的病变部位，命名不同，它们诸多辩证要点是相同的。再一个方面，在治疗的时候，也有相同之处。比如说，我们在学习祛湿剂的时候，应该重视配伍什么药?行气的药。祛痰剂呢，配伍行气的药也是非常重要的。古人他总结了这样一句话，“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”这里边的一句话，“不治痰而治气”，并不是说在治痰的过程中不治痰仅仅地治气，而是强调治痰的同时，治气也是非常重要的。对这一句话，我们可以这样理解，“善治痰者既治痰又治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”治痰应该重视辨痰的病变属性，治痰还要考虑到哪一个脏腑是痰生之源?治痰还要考虑到化痰药会不会伤人的阴津?还要考虑到痰在多数情况下，是得温容易化，还是得寒容易化呢?得出一个结论，应该酌情配伍温性的药。古人他总结了一句话，“病痰饮者，当以温药和之。”
下面我们学习第一节燥湿化痰里边的第一个方叫二陈汤。二陈汤是《太平惠民和剂局方》中一个著名而有效的常用方。二陈汤，方的组成有半夏、陈皮、茯苓、甘草。在应用二陈汤的时候，二陈汤是不是就这四味药呢?同学们已经说不是。在用法中，还有两味药，一个是生姜，一个是乌梅。同学们又发现了个问题，生姜的用量偏大，乌梅的用量偏小。同时，同学们还发现一个问题，二陈汤它是不是单一的汤剂?而是水煮散剂。二陈汤这个方，它的功用是：燥湿化痰，理气和中。二陈汤，目前研究它的药理作用，主要具有对肠胃平滑肌呈双向蠕动调节作用;第二个大的方面，它有抑制支气管平滑肌痉挛;三大方面调节内分泌。
我们学习二陈汤，治疗中医的证，是痰湿证。二陈汤治疗的痰湿证，我们在理解的时候，仍然是从两个大的方面去认识，一个大的方面是有形之痰，一个大的方面是无形之痰。
首先，我们从第一大的方面就是有形之痰。说到有形之痰，我想问同学们一个问题，痰在哪一个脏腑最容易出现有形之痰?同学们说是肺。痰湿在肺，肺的基本难症有三大方面，咳痰喘。我们在辨痰湿在肺的时候，其中有一个字叫痰，它可以辨病变的属性，就是同学们所说的要重视辨痰的颜色。痰湿蕴肺，辨痰的颜色，就意味着辨痰应该总是辨寒证，热证。二陈汤，它治疗的病证，是偏于寒证。这样就得出一个结论，二陈汤治疗的痰颜色是白的，量是多的，质地应该偏于稀还是稠呢?稀。这是我们认识的共同点，只要是稀，咯痰都是比较容易的。这个病相对而言，是容易辩证的。也就是说我们在临床实际中，见到西医所说的慢性支气管炎，以及支气管哮喘，这样的病证，我们在通常情况下，要问病人一句什么话?吐痰的颜色?病人紧接着就告诉我们，痰多，色白。我们就可以把它辨为痰湿，可以在痰湿证之间，证之前加一个寒字，也可以说是痰湿寒症。不管怎样说，我们要把它辨为寒。
第二个大的方面，它就是无形之痰。无形之痰，我们在认识的时候，可以从两个方面去认识。其中一个方面，病变部位在心。我想问同学们一个问题，你们说痰在心，绝大多数情况下，它是有形之痰还是无形之痰呢?绝大多数它是无形之痰。
下面我给同学们介绍一个例子。在门诊上班，来了一个病人，我问他，你主要是哪不舒服。他没有明确说他哪不舒服，他给了我一个检查报告单，上面写的是这样几个字：室上性心动过速。当然还有这几个字：阵发性。就是“室上性阵发性心动过速”。为何还要补充这三个字?也就是说呀，人心动过速，他并不是说连续的心跳的非常快，有时快，有时慢，在通常情况下，他每分钟心跳多少次呢?每分钟在一百二十次左右。现在我们要思考一个问题，你假如说，见到一个病人，他心跳120次，这个病人在绝大多数情况下，他所表现的病证表现是虚证还是实证?现在思考一个问题，心跳了120次，他会不会出现心慌，他会不会出现头晕，你说心跳的快了，是不是这个人就感到精力旺盛了?不是的。而是全身困倦，不想活动。对这样的病，在绝大多数情况下， 人们在认识的时候，很容易把它辨为痰，很容易把它辨为虚，心慌、头晕、困倦、不想活动。我在辩证的时候，抓了几个方面的要点。第一个，摸一下脉象，脉象不是以虚为主。第二个，我一看，他的舌苔，同学们已经意识到这个人的舌苔是厚还是不厚，是腻还是不腻呢?我一看，他的舌苔是腻厚。他说了这样一句话，他说整天想睡觉。我仔细一问他，他说了这样一句话，他感到肢体是沉重的，不是无力，而是重。很多人，就是我们中医的大夫，我看了一下，他拿的病例最少有五本，基本上给他治疗的时候，以补为主。我给他开方的时候，我给他开二陈汤和张仲景的方，叫半夏厚朴汤，当然我也调整了一下用量，相当于张仲景的小半夏加茯苓汤。小半夏加茯苓汤，实际上就是半夏、生姜、茯苓。你看二陈汤本身也有吧?我刚才也说，调整了一下用量。病人吃了我们给他开的方，取得了明显效果。第二次复诊的时候，病人怎样说呢?他说呀，他体质虚弱，以前总是要吃人参的，就没有补上来。他发现我们开的方，没有补，他明显感觉到体力增强了。我们在认识的时候，要抓住二陈汤治疗的痰湿在心，它是无形之痰。第二个大的方面，是在胃。也可以从这样理解，我们学习二陈汤，病变的部位在哪?一个是在肺，一个是在心，一个是在胃。在胃，它是有形之痰，还是无形之痰?在临床实际中，绝大多数情况下， 它属于无形之痰。下面举一个例子
在门诊上班，遇到一个病人。我一问他哪不舒服，他告诉我，他是红斑性胃炎，主要症状表现是恶心，呕吐。你们说这样的病人胃脘部舒服不舒服?有没有可能出现疼痛啊?有没有可能出现胀满啊?有没有可能出现不想吃饭哪?都有可能的。红斑性胃炎，同学们见过是没见过这样的报告单呢?没有见过吧。我告诉同学们，从西医胃镜检查的结果上看，看到这个胃是红的，有的地方是黑红的。一看，胃是红的，有的地方是黑红的，很容易把它辨为什么证?很容易把它辨为中医的热证，血热，瘀血。很容易用什么药?清热的药，凉血的药，活血化瘀的药。我在临床中发现，红斑性胃炎这样的病人，百分之五十，它是偏于热证的，它百分之五十是偏于寒证的。换一句话说，红斑性胃炎这样的病人，从我们中医辨证，既有寒又有热。我们怎样知道病人不是热证，而是寒证呢?关键看一下舌质，看一下舌苔，基本上就定性了。我一看，舌质偏淡，舌苔白厚腻。根据病人的症状表现，我给他开了两个方，一个方是二陈汤，一个方是理中丸。病人吃了一段时间，病证完全消除了。病人他又做了一个胃镜，一检查，病人基本上像正常人一样。说到这里，我们学习二陈汤，可以从四大方面去理解。第一大方面，病变的部位在肺;第二大方面，病变的部位在心;第三大方面，病变的部位在胃;第四大方面，我们怎样理解呢?第四大方面，我们在理解的时候，是心肺胃不要把它截然分开。
举一个例子，你假如说，一个人他是慢性阻塞性肺疾病，病变的部位在哪?在肺吧?病人会不会出现心慌、头晕?会不会出现恶心、吐、不想吃饭，会吧?也就是说，我们在认识的时候，可以把它认识到是某一个具体病，也可以不把它截然分开。再举一个例子，你假如说，我们在临床中，遇到一个病人，他是风湿性心脏病。你说风湿性心脏病，它会不会出现肺的呼吸困难症状表现?会吧?风湿性心脏病它会不会影响到胃呢?它也会的。同时出现了三方面的病证。你说胃的病证，他会不会出现心慌?他会不会出现肺的病证?都有可能。一般情况下，我们把它截然分开，在肺就是肺，没有出现心的病证，没有出现胃的病证，这是一种情况。第二种情况，就是什么哩?它们之间有相互的联系。不管怎样说，我们在临床实际中，都可以用什么方?二陈汤。二陈汤治疗西医的疾病，我们刚才已经说了。
下面我们要学习二陈汤，方中用药与病证之间的关系。二陈汤这个方，用的半夏主要作用就是燥湿化痰。我们在学习的时候，就提到这样一句话，“善治痰者既治痰又治理气”要用什么药?陈皮理气化湿。说到这里，我们再想一个问题，那半夏燥湿化痰，肺痰能不能燥?心痰能不能燥?胃痰能不能燥?我们在学习半夏的时候，半夏入不入心?目前教材上面还没有说。事实上它能不能治疗心的病证?能不能?张仲景其中有一个方，叫做瓜蒌薤白半夏汤，张仲景还有一个方，叫半夏麻黄丸，都是治疗心的。那半夏能不能治肺?肯定能。半夏能不能治脾胃?肯定能。你说陈皮能不能治疗肺?肺有痰，可以吧?能不能治疗心?张仲景有一个方，叫橘枳姜汤，就是治疗冠心病的。那陈皮能不能治疗脾胃呢?茯苓是渗湿利湿，能不能治疗心?宁心安神。能不能治疗肺?通调水道。能不能治疗脾胃?健脾益气。姜呢?调理脾胃吧?有没有宣降肺气呢?有没有调理行气呢?现在我们要看一下，姜化不化痰?应该化痰吧?半夏化痰，陈皮化痰，茯苓也可以说是祛痰的，姜化痰的。在某种程度上，我们要思考一个问题，化痰的药，在某种程度上，有没有可能或多或少伤人的阴津?治病啊，一方面，我们要考虑到，针对病变的证机用药。再一个方面，还要考虑到，针对方药弊端而选用方药。这就是乌梅，它在某种程度上，它主要就是防止化痰的药，伤人的阴津。甘草，它所起到的作用，主要是什么?那就是益气和中。理气在某种程度上，是伤气的。伤气需要不需要酌情的，适当的补气呢?也是需要的。
我们学习二陈汤，把二陈汤作为一个治疗痰湿寒证的一个重要基础方。我们学习二陈汤，有这样几句话，希望同学们要认真的仔细的去体会去理解。二陈汤的方歌是这样的：“二陈橘半茯苓草，生姜乌梅不可少，治心治肺又治胃，随证加减记心牢，风加南星白附子，热加芩连寒桂姜，气和四七郁香附，重视变化效最好。”这里边有一个药，叫四七。学中药的时候，学过没有呢?好像没有学过。四七不是药，而是一个方名，叫四七汤。四七汤，其中指的就是半夏厚朴汤。有的人把半夏厚朴汤，起了一个名字叫四七汤;有的人在半夏厚朴汤基础之上，加了一个大枣，叫四七汤。这样我们就知道，气合四七郁香附，这个四七就是指半夏厚朴汤。我们学习二陈汤，把它作为一个重要重要的基础方。
现在看一个方，叫温胆汤。有半夏吧?有陈皮吧?有茯苓吧?有甘草吧?加了两味药，竹茹、枳实。这个方理气化痰，清胆和胃。治疗中医的证，就是胆胃不和，痰热内扰。这里边我们要认识到一个问题，说的痰热是在胆，脾胃仍然是寒湿痰。在临床中，我们遇到的病人他有几个特点。一个特点，有些慢性胃炎的人，胆小，所谓胆小，就是容易受惊。中医认为说胆大胆小，胆小了容易怎样?容易受惊。你怎样知道病人是胃有寒，胆有热呢?在临床实际中，你说病啊，它是比较复杂的。比如说，我们在门诊上班，遇到一个病人，我们问他平时想吃热的，想吃凉的?他怎样说呢?他说多少年没有吃过凉东西，说明他是胃寒证。我们一看，他的舌苔是黄厚腻，你说他算什么哩?他又有湿热。这样的人胆小容易受惊，我们就把他辨为什么?胆胃不和，寒痰在胃，痰热在胆，用温胆汤为基础方。用温胆汤还有点力量不足，热加芩连，应该再加点什么?黄芩、黄连，效果会更好一些。当然我们还要辨，如果这个人不想喝水，那说明他是以寒为主，如果这个人想喝水，比较多，是热水，说明他热也是比较明显的，可以加减变化。
下面我们再看一个方，叫茯苓丸。茯苓丸，有没有半夏、茯苓。没有用陈皮，它变成了什么?止咳。用了芒硝，这个方功用是燥湿行气，软坚化痰。治疗中医的证是痰阻经络。两臂疼痛，活动不便，我们在辨证的时候，要抓住它是偏于寒的。为何这样说呢?半夏用量有多大?是偏大吧?芒硝是什么性?是寒性。用的量非常小，它所起到的作用是什么?主要就是一个软坚，更重要的是什么?防止半夏燥化。我们学习一定要知道，二陈汤是一个什么方?重要的基础方。刚才给同学们说了一下方歌，“风加南星白附子，热加芩连寒桂姜，气合四七郁香附，重视变化效最好。”就告诉人们我们在二陈汤基础之上，可以治疗寒痰为主的，可以治疗热痰的，可以治疗风痰的，可以治疗气郁的。关键是什么?随证加减，变化用药。同学们都知道，随证变化用药，是我们在临床中提高疗效一个重中之重。当我们把二陈汤学好了，可以说，对于痰，我们基本上都有了一个基础的方。基础的方，进行变化，取得良好的治疗效果。怎样，这一堂我们就说到这里吧?同学们休息一下。