【病案】湿疹反复发作，身痒难忍，中医“治血”才是关键！
湿疹是一种常见的皮肤炎症，以皮疹的多形、易于渗出、病程迁延，复发倾向为特征。湿疹的临床症状按其发病缓急可分为急性，亚急性和慢性三期。
急性湿疹的损害多形性，初期为红斑，自觉灼热、瘙痒。 继之在红斑上出现散在或密集的丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后，疮破而形成糜烂、渗液面。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥、结痴、鳞屑，而进入亚急性期。慢性湿疹是由急性、亚急性反复发作不愈演变而来，或是开始时即呈现慢性炎症，常以局限于某一相同部位经久不愈为特点，表现为皮肤逐渐增厚，皮纹加深、浸润、色素深着等。主要自觉症状是剧烈瘙痒。湿疹虽有上述的共同临床表现，但不同部位的湿疹，其皮损形态也有一定差异。如外耳道湿疹易伴发真菌感染， 乳房湿疹常见于哺乳期妇女，常有皲裂而伴疼痛。肛门、阴囊湿疹常因搔抓、热水皂洗而呈急性肿胀或糜烂。小腿湿疹常致溃烂，不易愈合等。
中医对本病的命名因部位不同而不同，如“痼疮”相当于急性湿疹，“燥痼疮”相当于慢性湿疹，“浸淫疮”相当于泛发性湿疹，“面游风”相当于面部湿疹，“旋耳疮”相当于耳部湿疹，“乳头风”相当于乳头湿疹，“脐疮”相当于脐部湿疹，“绣球风”、“肾囊风”相当于阴囊湿疹，“四弯风”相当于肘窝与膝窝湿疹，“鹅掌风”相当于掌部湿疹，“湿臁疮”相当于小腿湿疹，“肛门圈癣”相当于肛门湿疹。祖国医学认为湿疹是由于禀性不耐，风热内蕴，外感风邪，风湿热邪相搏，浸淫肌肤而成。其中“湿”是主要因素。由于湿邪粘腻、重浊、易变，故病多迁延，形态不定。而慢性湿疹是由于营血不足、湿热逗留，以致血虚伤阴，化燥生风，风燥湿热郁结，肌肤失养所致。
红云风汤加减治疗湿疹二则
（一）何某某，女，45岁
2020-2-20 初诊
主诉：头面部湿疹一年半
现病史：头面部皮疹红斑，西医诊断为湿疹，用西药及中成药治疗反反复复，经人介绍来我处寻求中医治疗。自诉皮疹红斑刚长出时皮肤瘙痒，刻下颜面鲜红，皮损偏干，边缘有鳞屑，颜面干燥不适感明显。月经3/30天，量少，色暗红。纳寐及二便平。口干不苦。余无明显不适。舌淡暗苔薄白，舌下静脉曲张。脉沉细滑稍数。
诊断：亚急性湿疹
辩证：血热血瘀、血虚风燥
治法：清热凉血活血，养血润燥祛风
处方：红云风汤合桃红四物汤加减
嘱停用其他内外用药及洁肤润肤产品，可外涂适量茶油滋润面部肌肤。嘱忌辛辣刺激发物及生冷油腻。
2020-3-2
症状减轻，两面颊仍较鲜红。
守上方加桑叶20g（清肝）、枇杷叶15g（泻肺），续服14剂，基本痊愈。随访半年，未见反复。
按：本例患者湿疹有点特殊，渗出不明显，皮损鲜红偏干，但还未见明显皮肤肥厚及色素沉着的慢性改变。皮肤瘙痒（风），颜面鲜红（热），皮损偏干，边缘有鳞屑（血虚风燥），月经量少（血虚），色暗红（血瘀），舌淡暗苔薄白，舌下静脉曲张（血虚血瘀），脉沉细（血虚）滑稍数（血热），故辩证为血热血瘀、血虚风燥。
选方红云风汤合桃红四物汤，其实既蕴含着消风散（风疹湿疹常用方）的意味，又蕴含着当归饮子或四物消风饮（血虚风燥常用方）的意味，正适合于治疗这种亚急性的湿疹/荨麻疹（风热湿邪由表入里）。其中，红云风汤是治疗急性荨麻疹的高效方（组成：银花15g，连翘12g，紫草15g，紫花地丁15g，荆芥6g，防风6g， 浮萍9g，赤芍10g，丹皮10g，蝉蜕6g，白鲜皮12g，地肤子12g，忍冬藤12g。可看作是消风散合五味消毒饮的加减），相比于消风散，因红云风汤含有银花连翘等（而不是石膏知母），故偏走于上焦头面和营血分；因患者湿邪不明显（皮损干燥，无明显渗出，舌苔薄白），故去白藓皮、地肤子。
（二）魏某，男，48岁
2020-9-30 初诊
主诉：全身湿疹半年，
现病史：西医治疗仍反复发作，经人介绍来诊。全身，包括头顶，均有湿疹，疹出色红，瘙痒夜甚，抓破流液，疹退后皮损红暗，易脱皮起屑，全身皮肤干燥。舌红绛苔少，脉细数。
诊断：湿疹
辩证：血虚风燥、湿毒浸淫
处方：当归饮子合红云风汤加减
水煎，日一剂，煎二次内服，第三次煎汤外洗。
2020-10-22
用药1剂，症状大减，用药7剂后，全身湿疹已基本消退，无瘙痒，无脱屑。右足的痛风结节亦消除(曾多方治疗无好转)。停药多日，未见反复。效果满意，携友前来复诊。观其舌脉，再开7剂巩固治疗。
按：本例患者全身湿疹，疹出色红，瘙痒夜甚，皮损易脱皮起屑，皮肤干燥，舌红绛苔少，脉细数，一派营血热盛、血虚风燥之象。而皮疹抓破流液，说明湿热内蕴。原本湿性重着粘滞，病位趋下，但“高巅之上，唯风可至”，风载湿热而上行，故头顶亦生湿疹湿疮。综合来看，是阴血不足、内蕴风热、挟湿浸淫。（二诊告知有痛风病史，也印证了患者有肝肾阴虚兼有湿热的体质）。故选用当归饮子滋阴养血活血、润燥祛风止痒，合红云风汤祛风除湿止痒、清热凉血解毒。
消风散
处方当归 生地 防风 蝉蜕 知母 苦参 胡麻 荆芥 苍术 牛蒡子 石膏各3克 甘草 木通各1.5克
功能主治养血祛风，清热燥湿。治风湿侵淫血脉，致生疮疥，瘙痒不绝，及大人小儿风热瘾疹，偏身云片斑点，乍有乍无者。
用法用量用水400毫升，煎至320毫升，空腹时服。
摘录《外科正宗》卷四
当归饮子
处方当归（去芦）白芍药 川芎各30克 生地黄（洗）白蒺藜（炒，去尖）防风 荆芥各30克 何首乌 黄耆（去芦）甘草（炙）各15克
制法上药哎咀。
功能主治主心血凝滞，内蕴风热，皮肤疮疥，或肿或痒，或脓水浸淫，或发赤疹瘩瘤。
用法用量每服12克，用水220毫升，加生姜5片，煎至180毫升，去滓温服，不拘时候。
摘录《重订严氏济生方》
四物消风饮
处方生地黄12克 归身 赤芍各6克 荆芥 薄荷 蝉蜕各4.5克 柴胡 川芎 黄芩各3.6克 生甘草3克
功能主治治素体血虚，风热外客，皮肤游风，瘾疹瘙痒；及劳伤冒风，身热口燥。
用法用量水煎服。
摘录《外科证治全书》卷五
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为什么说“治风先治血,血行风自灭”？
“治风先治血,血行风自灭”语出明·李中梓《医宗必读卷十·痹》(一说最早见于宋·陈自明《妇人良方·卷三贼风偏枯方论》),他在阐述行痹的治法时说:“治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。” 血在风证的发生、发展和转归珠整个病程中都起着至关重要的作用。无论是血虚、血热、血寒、血瘀、血燥皆可引起风证。由于其文字易诵上口,文意深刻悠远,指导临床切合实际,因而广为医家所重视、运用、充实和发展。以皮肤病为例，历代治疗风证皮肤病名方甚多,仔细分析其组成药物,每方之中都蕴含有“治血”之法,其中尤以养血、活血、凉血治风之方为多。
根据李氏的本意,治疗外风都有从血治这一思路,通过补血、养血活血促使气血流通,各种致病因子及病理产物尤其是风邪随血的运行而解除,如他列于“风痹”———行痹条下的防风汤、如意通圣散、桂心散、十生丹、一粒金丹等都使用了当归、有的还加了何首乌即是此意。
早在李氏之前,已有治外风先治血的用法,他们用行气活血,温经活血、凉血活血的方法治疗外风。出于《和剂局方》的活络丹,《医方考》一书中对其分析道:“风邪注于肢节,久久则血脉凝聚不行,故用乳香、没药以消瘀血。”乳没温行活血、通络逐瘀,使气血畅通,则风与夹杂之寒湿不复留滞也”;金·李杲《医学发明》之大秦艽汤治外风入中经络的真中风,以地黄、当归、芍药养血活血,川芎入血分,行气活血,这一点已在李中梓对真中风的认识里见到;稍早于李氏的明代医家陈实功撰《外科正宗》,创消风散,治风毒之邪侵袭人体与湿热相搏,内不得疏泄、外不能透达,郁于肌肤腠理之间的风疹、湿疹,因风与热毒相合,用生地、火麻仁、当归凉血活血,亦深含治风先治血之意。由此可见,李氏这句话中的风属“外风”是显而易见的,治血不仅补血养血活血,而且前贤的行气活血、温经活血、凉血活血的治血之法意可囊括其中,从而使这句话的内涵更充实。
更进一步讲,“治风先治血”中的风也含“内风”之意,这里所治之血实指瘀血或阴液而言。
众所周知,在中医古籍中不乏瘀血导致内风病证的记载, 现代临床在治疗各种内风病证时亦常常使用活血化瘀药物,且有很多治疗效果满意的临床报道。瘀血生风可以由多种原因所致。凡气虚、气滞、阴虚、血寒、血热、出血、七情过激、跌打损伤等所导致的瘀血,在加重到阻塞经络、影响筋脉功能时,均可产生内风。因此,瘀血生风的根本病机在于瘀血阻塞经络,筋脉失养,挛急刚劲。由于“老年多瘀”、“病久多瘀”、“久病入络”,故瘀血生风多见于老年患者以及多种慢性病的过程中。现代医学研究证明,高血压病、脑动脉硬化症、脑萎缩、颈椎病、震颤性麻痹等与风气内动有关的疾病,多见于老年人,其患者血液多处于高度“粘、凝、聚”状态,这与中医瘀血致病的理论也是一致的。特别在急性脑血管病变中,脑缺血或脑出血后引起的脑组织损害、脑功能缺损,以及脑水肿、脑缺血缺氧等急性脑循环障碍,均与血瘀有关。中风病从血而治,要使血脉运行,经络通畅,才不为风中。血脉运行失常,表现各异,或气血并上,或血实瘀阻,或血与气滞、血与痰搏、血随风动,血随阳亢,或阴血亏损、经络失养等,均致风中经络或风中脏腑。
此外，此处之血也包含阴液的意思。内风之生有四因:肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风,四者之中都有阴血、津液虚乏的病理基础,故而治内风必滋阴血、增阴液是成立的,临床医家的实践又证明了滋阴增液达到了熄风的目的,如金·刘完素《黄帝素问元明论方》之地黄饮子,治类中阴虚阳实之音痱证等,以熟地、山萸肉、石斛、麦冬滋养阴液;清·俞根初《通俗伤寒论》羚角钩藤汤治热极生风以芍药、甘草、生地酸甘化阴,增液舒筋;清·吴塘《温病条辨》之大小定风珠治温热久羁、灼伤真阴、虚风内动,用血肉有情之阿胶、鸡子黄、龟版、牡蛎育阴以潜阳,芍药、甘草、五味子酸甘化阴、酸收敛阴,熟地、麦冬、麻仁滋养肺肾之阴以熄风,后人以阿胶鸡子黄汤治血虚生风宗此;清·张锡纯创镇肝熄风汤、建瓴汤治肝阳化风,龟版、玄参、麦冬、白芍、牛膝滋阴制阳,肝风自熄。后世“天麻钩藤饮”似之;考诸现代名中医焦树德《从病例谈辨证论治》治中医弄舌风(西医小舞蹈病)案:对肝郁化热生风,肝热上燎心火所致者,估用归尾、白芍养血柔肝而收效等,以上传世名方验案充分证明了治内风先治阴液,阴血津液得养,内风自熄观点的正确性。所以,广义地讲“治风先治血”中的风应含“内风”之意,这可谓是后人的发展,治血即治阴液,有滋阴、育阴、养阴、敛阴诸法,阴血一行,内风自平。
总之,口诀所指之“风”应包括“外风”与“内风”,所治之血即指阴液或瘀血,治风之法,祛风、散风为直接疗法,而间接疗法包括:祛外风取补血养血活血、行气活血、温经活血、凉血活血等,使血行风灭;治内风可用滋、养、育、敛阴血、津液等一法独进或多法并施,以收液增风平之功。由此不难看出,随着历史的发展,各代医家的临床实践不断丰富、充实着“治风先治血,血行风自灭”的内涵,而其也具有更强的概括力,具有更大的指导意义,说明了“治风先治血,血行风自灭”是经得起临床检验的,具有强大生命力的治法准则。
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