【临床临证心得体会篇！（细读必有收获）】

1 慢性咽炎：记得曾经和同道们交流过这样一句话：“窍道病，先疏通”。“窍道”是沟通机体内外的窗口，是一气周流最为活跃的地方，其病变绝大多数是因为“壅塞”使其失去空灵之性所引起。慢性咽炎的主导病机不是“热”、不是“炎症”，而是咽窍局部的一种“郁结”，所谓的“火热”、“津伤”都是衍生出来的问题，我们不要本末倒置。咽后壁的滤泡增生、病人的异物感都是“郁结”之象。我还发现，这些病人的胃肠常常有问题，阳明是人体最大的降浊通道，这个通道一旦壅滞，浊气上泛，咽窍之地乌烟瘴气，慢性咽炎何时能了？

根据以上思路，我常用：

牛子10射干6威灵仙6桔梗10青皮10法半夏10厚朴10茯苓10苏梗10（或苏子10）炒枳壳10。水煎服。（泡一小时，煎15分即可）

经观察10余例病人，效果不错，大家可以验证。

重在破除郁结，流通气机，少用寒凉凝滞之品是关键！

2 神经性耳鸣：这个病很缠手，肝阳上亢、肝火上炎；痰湿困滞；肾精不足是常见证型，无论是哪个证型，我都会针对“主症”加入升清、开窍之品：柴胡10香附10川芎6防风30。重用防风治疗耳鸣是我学习一位老中医的经验。上月曾经治疗一位椎动脉缺血的病人，输液几天效果不大，根据主症“眩晕”，用余国俊老师的“柴陈泽泻汤”加减，很快主症平息，但是病人又诉“耳鸣、耳闭塞”严重，舌苔白腻，我用半夏白术天麻汤加以上几味药，标本同治，吃到第五付时，自觉耳朵一下畅通了，症状随即消失。

3 小儿感冒后遗留咳嗽：这种情况在我这里很多，经过抗生素的治疗，体温正常，血象回落，炎症消退，但是咳嗽缠绵不解，用西药对症治疗效果很差，做雾化也有很多效果不好。中医认为是外感后，早用、过用寒凉药导致风邪留恋肺系，余邪不尽导致。治疗要抓三个问题：

（1）注意加用祛风利咽之品：这种咳嗽的病位不在下呼吸道，肺部听诊无阳性体征，胸片无异常。此绝大多数是咽部的一种不适感引起的刺激性咳嗽，或觉咽部瘙痒，或觉有少量痰滞，或者遇风冷、异味刺激就会咳嗽。

（2）注意恢复肺气的宣发、肃降功能：常常是一组宣发肺气药和一组肃降肺气药联用，根据具体情况调整比例。

（3）注意畅通中路：我观察，很多孩子的舌苔偏厚，提示胃腑有积滞。肺气正常肃降

的前提是胃、肠道路的通畅，所以，中路不通，必然会导致肺气上逆而咳，我常加入半夏厚朴汤或二陈汤、炒三仙等，以和胃、导滞、畅气。

临证思考58：谈谈中医“清热”的起手三法

中医辨证的要素包括病性和病位，对于热性病症当然是要“热者寒之”，但是人体有三焦，不同的病位其清热理路也是不同的，怎么能更有效的清热？这是一个策略性的问题。

中医是一门仁慈的医学，最讲究因势利导，给邪气以出路，反对闭门留寇、不死不休、杀敌一千自损八百的方法。在《伤寒论》中由栀子豉汤所代表的治疗上焦热证的“清宣法”；白虎汤、承气汤所代表的治疗中焦热证的“辛寒折热法、清导法”；猪苓汤所代表的治疗下焦热证的“清利法”，被清代医家柯韵柏称为治疗阳明病的起手三法。

（1 ）“清宣法”----上焦离表最近，肺主皮毛，当“热”壅滞在肺系时，我们除了直接清泻肺热，还要加入表散之品，以利邪热通过毛窍就近快速外走，麻杏石甘汤就是这种结构，在用生石膏清肺的同时，加入麻黄开表宣散。又比如，当热郁胸膈时，我们用栀子豉汤、凉膈散清宣郁热，也是这个思路；普济消毒饮治疗头面热毒壅滞证，也是在大量清热药中加入轻轻的表散之品。

引申开来，皮肤病、头面五官、上下呼吸道的各种火热炎证，都可以使用“清宣法”。比如，痤疮的治疗就很能体现这种“清+宣”的思路。

（2 ）“辛寒折热法、清导法”------中焦上不着天，下不着地，它的热，既不能用“清宣法”，也不能用“清利法”。当热邪处于弥散状态时，我们可以用辛寒折热法，直接把这个“热”中和掉，就地解决，代表方是白虎汤；当热邪和有形的胃、肠积滞相结时，热邪内收、内聚、内敛，就需要用“清导法”，代表方是承气汤，或者二者合方。

中焦有三腑：胆腑、胃腑、肠腑，在功能上它们共同完成机体的降浊效应，促进气的收降运动；从解剖结构上看，这三腑也是相互贯通的，我们常说的右路通降很大程度上就是指的这三腑的通降。这个思路及其重要，临床上很多疾病都是因为它们的传导职能出了问题。比如急性胰腺炎，本病的诱因是暴饮暴食，发病后的“舌脉证”是典型的三腑壅滞之象。既有“胆腑郁热”的舌红、脉数、口干、口苦及胰腺组织的充血、水肿、坏死；又有“胃腑壅滞”的口臭、舌苔厚腻、按之心下满痛；还有“肠腑壅滞”的便秘或大便不畅。这个病的发生其实就是因为暴饮暴食导致三腑突发严重的梗阻，治疗需要“清导法”，首选大柴胡汤，本方几乎成为本病的专方，很多后世的方子都是脱胎于此。我们看大柴胡汤的结构：

1 （胆腑）黄芩----清泻胆热；

2 （胃腑）半夏、生姜-----降逆止呕；柴胡、白芍、炒枳实----破结、导滞、止痛；

3 （肠腑）大黄----釜底抽薪，通肠排浊。

4               大枣----缓和药性。

方中的白芍需要注意，它有三个作用点：1 入胆腑，可以收敛胆火；2 入胃腑，可以破结止痛；3 入肠腑，可以通便。

（3）  “清利法”-----主要针对膀胱的热证。膀胱为水腑，膀胱的热证多是“水热互结”结构，所以，在清泻膀胱里热的同时，我们还要加入通利水道之品，一方面“清”，一方面“利”，就近把膀胱中的“热”通过小便导利出去。比如急性膀胱炎引起的尿血，常用小蓟饮子，我们看它的结构：

1 生地、栀子----清泻膀胱里热；

2 川木通、竹叶、滑石-----通利水道；

3小蓟、藕节、当归炭、蒲黄炭-----止血。

我认为，本方的思路来源于猪苓汤。

经典是中医的根基，中医的灵魂，中医的源头活水。

临证思考59：“精 气 神”与中医临床

“精 气 神”，是古代哲学概念，是指形成宇宙万物的原始物质，含有元素的意思。中医认为“精、气、神”是人体生命活动的根本。在古代讲究养生的人，都把“精、气、神”称为人身的三宝，常说：“天有三宝日、月、星；地有三宝水、火、风：人有三宝精、气、神。” 所以保养精、气、神是健身、抗衰老的主要原则，尤其是当精、气、神逐渐衰退变化，人已步入老年的时候就更应该珍惜此“三宝”，古人对这点非常重视。苟子认为：“养备而动时，则天不能病；养略而动罕，则天不能使之全。”这里说明两个意思：一个是说要注意精、气、神的物质补充：二是强调不可滥耗“三宝”。

“神”是生命状态的集中体现，一个字就高度浓缩了人的整体状态，而“精” “气”是“神”的物质基础，我们可以通过对“精”“气”状态的调整来达到对“神”的状态的调整，从而解决临床上很多问题。

现在很多疾病都是“神不足”、“失神”、“神不旺”的表现，如亚健康、抑郁症和很多的慢病、杂病，病人主诉精神不振、神疲乏力、情绪消沉、心境低下、头昏头沉、思维迟钝、嗜睡等等，一派神采不能飞扬，阳光不能播撒之象。

中医认为，“精足、气畅，才能神旺”，这是一个左路生发的过程，一个水生木，木生火的过程。首先肾精要充足，精足气就足，能量就足，这是指“水”这一环；同时，木气要畅达，道路要通畅，不能有郁结，要保证能量可以顺利出来做功，这是指“木”这一环；能量充足了，路径畅达了，精气就可以变现为“心火”、“心神”，人体就会出现神采奕奕、精神饱满、情绪高涨、春风和煦的状态，“心为五脏六腑之大主，主明则下安”，生命由此进入良性循环。

临床上，肾虚之人可见“神不旺”，肝郁之人也会出现“神不旺”，提示我们可以从这两个环节入手“调神”，这是一个重要的思路。另外，补肾填精时，一定要注意畅达中路，中路不开，这个“精”是补不进去的。

临证思考60：从病例谈脉的重要性

段某，女，63岁。糖尿病病史5年。2013年9月初就诊。

自述近年体质大不如前，经常感冒，每次感冒症状并不严重，测体温不高，但迁延许久好不利索。不耐风袭，感冒防不胜防。现在已感冒数日，自觉恶风、易出汗，周身酸楚不爽，后背沉重；神疲乏力，精力不济；口干，咽稍红，舌淡红，舌苔薄，舌下静脉无瘀紫，右脉弱，左脉弦滑饱满。

辨证：少阴不足，太阳空虚，营卫不和兼少阳枢机不利

处方：柴胡15黄芩12法半夏10生姜4片党参10大枣4枚（撕开）炙甘草10；桂枝15白芍15葛根40防风10；黄芪30炒白术10菟丝子15巴戟天15。水煎服。

先服5付，稍效，自觉恶风程度减轻，余症依然，原方继服5付，感觉身体轻快，恶风大减，精神体力转佳。病机结构未变，原方再服，并告知其今年冬天体质会有进步，感冒次数会明显减少，病人欣然。

体会：如果单从症状的描述看，这是一个典型的“太少两感，正虚邪恋”的病机结构，一方面有太阳表虚，营卫不和的表现，一方面又有少阴精亏的表现。太阳的底面是少阴，太阳是人体第一道屏障，但是它的防御能力却是来源于少阴，该病人感冒缠绵难解，从不发烧，是正气不足，无力与邪相争之象，只有少阴精气充盈，才能保证有“能量”源源不断的输送到太阳。中医有句话：“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，深刻揭示了太阳与少阴的表里关系。

另外一点值得特别注意，就是为什么方中用了小柴胡汤？依据在哪里？实际上就是病人左手的脉象，这个脉象是一个三阳的脉，提示她不是一个单纯的太少两感，摸到这个脉象时，我问病人，平时爱生气吗？心烦吗？病人点头，并告知长期与老伴闹别扭，心情不畅。

对于脉象一直都是我的短板，欠缺的太多，而这个病例带给我很多思考，中医治病其实就是两法，扶正与祛邪，什么时候应该扶正什么时候应该祛邪？“脉”是一个重要的参考依据，特别是当症状繁杂，真假难辨时，脉象常常可以一锤定音，这个在名老中医医案中屡见不鲜。

比如，柴胡加龙骨牡蛎汤方证有“一身尽重，不可转侧”，这个主诉看起来好像是个气虚重证，那么到底是不是呢？能不能用补中益气呢？这就要靠脉象来抉择，柴胡加龙骨牡蛎汤证的脉象一定是弦滑饱满或紧滞的，否则是不能用柴胡剂的。同样，面对临床上大量的慢性疲劳综合症病人，到底是该补气还是该理气？就要靠脉象。

那么，能不能把脉学变得简约一些，好让我们有门径可入呢？我觉得可以先分虚、实，先确定病在三阳还是病在三阴，这样，就先有了一个大致的方向，就不会犯原则性错误。

凡见脉浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、不静、上越、紧滞的，是病在三阳，提示三阳有滞碍，治疗当“汗、吐、下、和、清、消”以宣通障碍；

凡脉见微、细、小、弱、软、无力的，是病在三阴，特别是在少阴，治疗当“温、补”以扶正固本。

祛邪是治标，扶正是治本，无论什么病，最后都要在扶正这里收工。

临证思考61：少阴便秘案

王某，女，30岁。

习惯性便秘史20余年，一直靠泻药维持，最近几年则靠每日灌肠维持。今年7月份，病人产后一个多月，以严重汗出就诊，当时体质非常虚弱，面色无华，脉微细，吃中药两个多月，出汗止，体质明显进步，面色红润。现在想通过中药治疗她的顽固便秘，以脱离灌肠，恢复自主排便。

刻诊：面色红润，精神、睡眠、饮食皆可。眼睛容易疲劳，不耐看书，视物模糊；无便意，每日需灌肠，腹部柔软。舌尖略红，舌苔微厚，脉沉细、软、小，尺脉尤不足。

辨证：少阴便秘（少阴阳明合病）

处方：菟丝子20巴戟天20仙灵脾20党参20制附片20（先煎一小时）磁石20升麻8炒枳壳15肉苁蓉20火麻仁20当归20怀牛膝20大黄6枸杞20菊花10。7副。

嘱其停用灌肠，单用中药，上方服至第7副，开始有便意，但解之不畅，服至两周时，完全恢复自主排便，每天早晨排便，量多且畅。

体会：本案带给我们的启迪是，便秘的辨治不能仅仅执着于肠腑本身，既要不离于肠又要不止于肠，我们始终要有整体观念，因为人体是一盘棋，任何一个局部的纠结，都会影响肠腑气机的升降出入运动，都会导致便秘的发生。本案的便秘根源就是因为少阴的坎中一阳不足，不能给肠腑提供足够的动力所致。

前人讲到，“六经可以钤百病”，随着临床日久，对这句话越来越有体会。六经辨证是中医的一揽子辨证方法，任何疾病都可以放在这个框架里思考并加以解决，因为它是生命之“道”，认识了六经就认识了生命。

六经是人体一气周流轨迹上的六个区间或者是六个节点、六种状态，为什么说六经还是一经呢？因为六经的主体其实只有一个，就是这一团“元气”，这个“六”不是指六个东西，而是这一团“元气”的六种状态，就像“道”只有一个一样。人活一口“气”，生命的过程就是这团“元气”逐渐耗竭的过程，哪一天它归零了，生命也就终结了，中医的治疗目的就是呵护这团“元气”，既要减少它的损耗，又要适当的增益它，让它在维持生命基本所需之外不要有无谓的消耗。

疾病的发生无非是两个原因：1 各种郁结、滞碍的存在，耗损了元气，因为只要机体有“滞碍”出现，元气就不会坐视不管，一定要全力去破这个“结”，这样就会产生损耗；2 少阴空虚，元气不足。

前者就是中医所说的“邪实”，后者就是“正虚”。前者的问题属于三阳界面，通过疏达三阳可以解决（汗、吐、下、和、清、消）；后者的问题属于少阴界面，通过扶持少阴精气解决（温、补）。万病一理！所有的病都不离这个结构。

陆渊雷先生认为，《伤寒论》名义上的六经，其实实质上只有四种病，即太阳病、少阳病、阳明病、少阴病，少阴病代表三阴病。而三阳病与少阴病的鉴别要点就是少阴病的提纲证，出现脉微细，但欲寐的统统归于少阴病，余外的统统归于三阳病，这样一下子就让我们抓住了三阳、三阴病的辨证纲领，也就知道当下是该祛邪还是该扶正。

郑钦安先生说：伤寒一书，通体就在这“邪”“正”二字。这句话是精髓，确实，抓住了“邪”“正”，就抓住了中医的核心。

三阳病欲解时分别是：太阳病巳时、午时、未时；少阳病寅时、卯时、辰时；阳明病申时、酉时、戌时；它们之间没有重叠。

三阴病欲解时分别是：太阴病亥时、子时、丑时；少阴病子时、丑时、寅时；厥阴病丑时、寅时、卯时。它们之间有重叠，说明有共性，里虚寒就是三阴病的共性，所以三阴可以统于少阴。

我始终觉得中医的学习应该由博返约，越学越简洁，越学越接近本源。孔子曰：“吾道一以贯之！”，“医”与“一”又是同音，这隐约的告诉我们，学习中医的终极目标是找到这个“一”，找到这根主线，这样，所有的繁杂就会变的有序。我认为，这个“一”就在《伤寒论》中，就是六经，就是一气周流。

临证思考62：我的六经辨证

今天向大家汇报我的六经辨证体会。经过长期的临证、学习、思考，现在的思路发生了很大变化，从之前繁杂的诸多辨证方法里走了出来，思路变得简约起来，临证只用六经辨证方法。

刘力红老师提到，六经辨证的关键在提纲，只有把提纲证理解了，临床才能打开眼目，才能认识疾病当下的表现属于六经的哪一经或哪几经。

1 太阳病提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

脉搏跳动的动力来自于“坎中一阳”，脉的浮、沉直接反映了“元阳”的位置，脉浮提示“元阳”在三阳界面抗邪；脉沉提示它在少阴宅中归根复命。所以，“浮脉”有定位的作用，至少带给我们三个信息：（1）此时病情纠结在三阳，应当祛邪；（2）有一分浮脉就有一分太阳病；（3）极少数情况下，脉浮大中空，按之无根，是为虚阳外越的危象，属于少阴病。

头项是太阳的专位，但是“强”“痛”却是可以广而用之，太阳是主气化的，“强”“痛”是太阳气化失司，局部寒湿凝结之象，所以，只要具备“强”“痛”性质的问题都属于太阳病，比如，类风关、神经元硬化症、硬皮病、颈椎病、骨质增生、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、子宫肌瘤、肝硬化、肾萎缩等等，它们都具有“强”“痛”的特征，都是一个“象”，都可以归到太阳病范畴，采用温化的办法解决。所以，太阳病的内涵、外延特别广大，不仅仅局限于外感风寒，只要抓住它的“象”，我们的眼目就会打开，就会发现临床的太阳病真是太多太多，从外到内，从上到下。

沿着这个思路引申开来，气滞、血瘀，气血流动不好，其实也是一种“强”的状态，所以，我把它们也归属于太阳病范畴。《神农本草经》说麻黄可以“破症瘕积聚”，是“风药可以活血”最好的注脚。

太阳主“水”，所以，“水”的问题也当在太阳中解决，包括全身或局部的水肿、胸水、腹水等等。

太阳主开，阳气生发，温煦、气化五脏六腑，四肢百骸，以上的问题都是太阳不能“开”，不能正常气化的结果。

2 少阳病提纲：少阳之为病，口苦、咽干、目眩。

“口、咽、目”都是窍道，提示，窍道病皆属于少阳。

“苦、干、眩”都是“火”之象，少阳内寄相火，所以，少阳病多火热证。

手少阳三焦是“水、火、气机”运行的通道，所以，“窍道”中的积水要通过少阳通道外走。

3 阳明病提纲：阳明之为病，胃家实是也。

六脉粗大，嗜食肥甘厚味，舌苔黄厚腻，纳呆，口臭，便秘、肥胖、腹型肥胖、各种代谢病及所有与饮食相关的疾病，都属于阳明病。

寸关脉多反映三阳的问题，其中，左寸关多反映太阳的问题，右寸关多反映阳明的问题。三阳脉包括：浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、不静、上越、紧滞。我的体会，如果再简约一些的话，三阳病我们抓三种脉就可以了，“弦、紧”为太阳病；“躁动、数”

为少阳病；“滑实”为阳明病。

尺脉多反映少阴。少数情况下可见尺脉郁滑，多是肠腑壅滞，当通腑。

4 太阴病提纲：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。

太阴病的实质是肠虚寒证，是少阴病的预备期。

5 少阴病提纲：少阴之为病，脉微细、但欲寐。

脉微，说明脉搏鼓动无力，反映了阳虚、气虚的问题；

脉细，说明脉体不能充盈，反映了阴虚、血虚的问题。

少阴病的实质是机体的能量匮乏，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚，所以，但凡是正气虚的，我都把它归到少阴病。

我们可以从《伤寒论》中找到支持：

（1）“少阴三急下”中的那个少阴病，其实就是阴液枯竭的少阴病；

（2）四逆汤证中的少阴病是阳虚的少阴病；

（3）《伤寒论》第50条云:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”这是一个太少两感的病例，脉浮紧提示为太阳病，尺中迟提示为少阴病，从后面的自注，可以看出这是一个气血亏虚的少阴病。

少阴病，从浅一个层次说，可以分为气、血、阴、阳的亏虚；从底层说，都是这一团“元气”的亏虚。

6 厥阴病提纲：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

对厥阴病体会不多。

以上是我对六经的一些粗浅思考，只是一个开始，远不够完善，权当抛砖引玉，给大家提供一点思路。

我的体会：

1 中医治病就两法，祛邪与扶正，前者在三阳解决；后者在少阴解决。这样就把中医的“邪”“正”要素拎出来了。

2 人体是一个开放的巨系统，唯有开放，新陈代谢才能正常进行。三阳病的实质是“滞碍”，是阻碍机体的正常开放。

太多的疾病是体内有“滞碍”，影响了正常的一气周流，升不得升，降不得降，变化不得变化，从而产生了许许多多的问题，我们都可以把它放在三阳病层面解决。

3 太阳病当汗、当疏达气血；少阳病当清；阳明病当下。这三法用好了，就能很好的恢复一气周流。

4 临床上三阳病非常多见，尤其是杂病，多是两经合病或三阳合病，这一点要特别注意！古人讲“百病皆生于郁”就是讲的这个问题。清代御医赵文魁先生治疗杂病，首重祛邪，即是首重畅达三阳。

近读《清宫医案精选》，发现里面的医案多是三阳病的病机结构，脉象也多是描述寸关脉，不论外感病还是内伤病，绝大多数是放在三阳病里解决的，由此可见一斑。

5 生命的“极”安立在少阴，我们扫清三阳障碍的目的是为下一步扶助少阴正气做前驱准备，因为，“邪之所凑，其气必虚”，之所以会生病，一定是机体的正气有所不足，为了保证远期效果，最后一步必须落实在少阴这里，扶助元阳之气，夯实下元根基。

黄元吉在《道门语要》中有一段重要的话：“人体有此真阳之火，任他外而肢体，内而脏腑，多年顽残宿疾，真火一逼，自然化为汗液，从遍身毛窍而出，如有不能化者，只是他火力尚微，未得真阳之气。盖阳者刚也、健也，其性原来至动，身中疾病多阳弱阴强，积成沉疴痼疾，犹之冬雪坚凝，牢不可破；一得真火之候，犹如春日载阳，其气温和，任他久凝而坚之冰霜，未有见阳而不消者。人身之疾，无非因其凝结而成（滞碍），有如此阳气，亦焉有不化者哉？”

6 古人讲“久病多瘀”“久病多虚”，前者指三阳病，后者指少阴病，已然把中医治病的法门昭然若揭。

7  一般情况下，治病要讲次第：先祛邪，后扶正；先三阳，后少阴，扶正是最终目的。

8  特殊情况下，少阴元阳衰败，精气枯竭，危及生命，这时我们不讲次第，急用四逆汤单刀直入少阴根底，回阳救逆以保命。

9 六经辨证法简洁、活泼，洞悉生命本源，弥足珍贵！

下面举一个李可先生的医案，剖析一下：

煤气中毒性精神病（节选）：

薛金明，男，29岁。1981年1月7日上午，因急性煤气中毒入院。昏迷4昼夜，反射消失。经抢救脱险后出院。29日突然神智不清，不识家人。上厕所后不知归家，跌入壕沟，丧失记忆。时而狂呼乱叫，时而目呆不语，下肢僵硬，不能站立。省二院诊为“严重的意识障碍，智能减退症状群”，无法治疗而返。诊脉滑大搏指，舌尖赤，舌苔黄厚腻。

处方：石菖蒲10郁金10麝香0.3（冲）；黄芩15；沉香10竹沥100毫升（兑）礞石30大黄30。3付。

上药服后，每日泻下胶粘状大便二三次，第3日中午清醒，记忆恢复，催促妻子做饭。

分析：本案的主症是意识障碍，智能减退，脑窍失用。究竟是一个三阳病还是少阴病呢？我们看四诊资料：脉滑大搏指是一个典型的三阳脉，提示体内存在严重的“滞碍”；舌尖赤提示少阳有热；舌苔黄厚腻提示阳明胃家实。所以这是一例三阳合病。

方用石菖蒲、郁金、麝香，打开太阳，疏达气血；

用黄芩清泻少阳之热；

用沉香、竹沥、礞石、大黄，排泄阳明痰浊。

相当于打开了三扇门，体内浊邪得以快速外排，使脑窍恢复空灵之性，所以病人很快清醒。

临证思考63：寒积腹痛案

李某，男，47岁。

主诉：腹胀、腹痛一周。伴见大便偏稀，一日两至三次，量少不畅；排气少，自觉有气上攻胃脘、两胁。腹部怕凉，喜暖；语音重浊，神色不衰。舌根苔白厚腻，脉紧数。

既往史：（1）糖尿病；（2）7年前因腹腔肿瘤术继发肠粘连，行肠粘连松解术。

辨证：阳明病（寒积肠腑）

处方：大黄附子细辛汤加味

当归20川芎12香附20木香10槟榔12厚朴15炒枳实15大黄12制附片12（先煎40分）细辛10。3付，水煎服。

三副服完，感觉腹中气下降，不再上攻，腹胀、腹痛明显缓解，大便畅。因嫌药苦，不愿再喝。

体会：记得一位中医前辈说过：“腹痛，非寒即积。”本案就很典型，既有腹胀、腹痛，气上攻，排气少，大便不畅，舌根苔厚腻等“肠积”的表现；又有腹部怕凉的“肠寒”表现；脉紧数，提示是一个实证无疑，所以大胆运用散寒、理气、通腑法。

如果是以前，看见病人腹部怕凉，大便稀，一定会觉得是太阴脾家虚寒证，会首先想到使用四逆辈，绝对不敢“通因通用”，现在有脉象做支持，感觉很踏实。

另外，结合病人的肠粘连病史，考虑本次发病应该和其有关系，可能是一个不全梗阻。

临证思考64：胃病治疗一席谈（1）

（按：此乃高建忠老师治疗胃病的经验总结，很有价值。原文比较凌乱，经过我的学习整理，略有改动，拿来与大家共同分享。）

胃痛是一个症状，严格来说应该把胃痛理解为胃脘痛。认为胃痛就是胃疼，这样就会把胃定位成西医的胃，中医的胃和西医的胃完全是两回事，不要混淆。李东垣对胃特别重视，认为人体后天一切精微物质全部来源于胃，脾的功能是把胃里有用的东西转输给五脏六腑的。临床上，胃脘部属于胃；脐周，就是腹部属于脾；小腹部属于肾；少腹部属于肝，这样定位是有意义的，可以指导脏腑辨证用药。

胃痛只是一个症状，引起胃痛的疾病特别多，消化系统的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃溃疡、肿瘤、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃神经官能症等等，除了消化系统的病变外，肺炎、心梗、肾盂肾炎、阑尾炎等也可以出现胃痛。当面对一个胃痛病人的时候，先对疾病作出诊断很重要。

胃痛的病因中，受寒是极重要的一环，吃的凉了或天气凉了而致胃痛，都是受了寒了。

胃病时间长了，最终都会导致“胃气虚”。食积日久也可以导致胃气虚。中气壮一般是积不住的，特容易积食的人原因是他的中气虚了。有的孩子一天吃三顿肉都积不住，越吃越胖，就是因为“胃气强”。

胃腑的寒凝、食积、气滞都可以引起胃气虚，反过来，胃气虚也容易导致胃腑寒凝、食积、气滞。在这些病因的基础上，时间长了还可以继发出现胆腑郁热；胃腑痰湿、瘀血。一个久久胃痛的病人，有可能这些因素都有）