骨科基础 | 精美图文解读肩外侧经三角肌入路

1、适应症

前外侧入路可被用来治疗各种肱骨近端骨折。尤其是用来进行髓内钉及大结节处骨折的接骨术（A1骨折）。当进行微创接骨手术也建议用此入路。

将三角肌分成三个部分，这个切口位于锁骨（第1部分）和肩峰（第2部分）之间的三角肌部分，如图示。

根据骨折的形态及设定的手术方式，皮肤的切口可做不同程度的延长，但是都不可以超过肩峰远端5cm，以为了保护腋神经。

2、解剖

• 神经血管结构

• 必须牢记腋神经的走行。

• 备注：腋神经前运动支在肩峰外侧缘远端约6cm处水平经过肱骨。这个距离一般没有变异。

3、这种入路使用了一个相对无血管的平面，远离旋肱前后动脉。 

4、皮肤切口

• 解剖标志

• 肩外侧经三角肌入路的解剖标志是：

  A) 肩峰外侧缘

  B) 肱骨干近端侧方

• 这些标志很容易触及。

5、皮肤切口

• 腋神经

• 开皮之前，先标记出切口远端的界限，位于肩峰下5cm，即腋神经以上1cm处。

• 如果行微创接骨术，钢板要在腋神经的下面通过，在第1条线下方2cm处绘制第2条线，在肱骨外侧，两条线之间就是危险区域。

6、皮肤切口

• 从肩峰远端5cm肱骨外侧缘，做皮肤切口，与肱骨轴平行。

7、前内侧肌间隙的显露

三头肌前内侧肌间隙的显露：在其肌纤维的前部及内侧部。劈开肌间隙，沿着三角肌纤维走行，可以得到一个出血少的入路至下方结构。

要达到最清楚的暴露，分割三角肌近端达肩峰的边缘，远端不要超过肩峰下5cm，以避免损伤腋神经及使三角肌前部瘫痪。

在切口远端，可用手指在三角肌的深面触及腋神经，以确定其位置。这支神经绕着肱骨近端走行半周，从肩峰外侧插入三角肌。

如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。

提示：预置保护缝线

为了保护腋神经在远端游离出来，可预置缝线于劈开的三角肌下缘，可防止术中过于劈开三角肌。

8、微创钢板接骨术的附加切口（MIPO）

在腋神经安全标记（蓝线）的下面，可用小切口置入螺钉。还可以配合使用瞄准器

9、髓内钉显露途径

当用前外侧入路来置入髓内钉时，可用较短的皮肤切口，其长度依赖于骨折类型。

10、髓内钉插入之前，通过解剖出有血块的肩峰下滑囊，来找到冈上肌腱。在其纤维走行方向做小切口，插入点两侧要预置缝线。记住，正确的进入位置在肌腱止点的深处，只有通过劈开肌腱，才能插入髓内钉。

在简单的、轻度移位的、闭合复位成功的骨折，髓内钉可以通过微创切口插入。在这种情况，就不能在插入点两侧预置缝线，以保护劈开的肌腱。通过分离冈上肌腱，轻微显露位于大结节内侧的肱骨头关节面。要避开二头肌的长头腱。

11、髓内钉理想的进钉点通常位于大结节的内侧，在正位上稍偏髓腔轴线的外侧，侧位在肱骨轴线上。在这个位置插入一枚导针。

12、伤口缝合

• 手术后伤口冲洗。

• 可在三角肌的下方留置一枚引流。

• 缝合三角肌筋膜，皮下组织和皮肤。

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