四肢疼痛、吞咽困难、间质性肺炎、心肌酶谱明显异常……患者症状使诊断指向多种疾病，最终如何聚焦同一可能...
病例简介
女性，58岁；慢性病程；
主诉：反复气促、吞咽困难半年余。
现病史：患者于半年前无明显诱因出现气促，活动后症状明显，登楼梯2-3层时觉气短、呼吸困难，间有单声干咳，觉双下肢乏力，肌肉酸痛，伴吞咽困难，上述症状呈进行性加重，无胸闷、胸痛， 无头晕、无恶心、呕吐，无发热，近半年来体重下降约6kg。
既往史：有高血压病2级病史，未规律服药治疗。有四肢关节疼痛1年余。
入院专科查体：SPO2 95%（吸氧2L下），体型消瘦，颈部皮肤色素沉着，v颈征？未见Gottron征、雷诺现象、无披肩征，口唇无发绀，呼吸稍促，双肺闻及少量Velcro啰音，心率86次/分，律齐。四肢肌力正常，双侧腓肠肌、大腿肌肉压痛，双手指稍肿胀，皮肤温度略升高，甲周皮肤粗糙，关节无畸形。
入院诊断
1、气促查因：心衰待排、甲亢待排。（当时收入心血管内科）
入院后完善相关检查：
实验室检查：
血常规五分类.：白细胞 16.04*10^9/L、中性粒细胞数 11.31*10^9/L，血小板 660.00*10^9/L，血红蛋白 108.00g/L；尿常规未见异常；NT-proBNP：1679.4pg/ml（0-900）；D-二聚体：1.417mg/L；肝功能常规：白蛋白 27.8g/L、ALT41 U/L、AST 60U/L；GLU 5.39mmpl/L，离子生化、肌钙蛋白、甲功5项、糖化血红蛋白未见异常。心功能7项如下图：
风湿免疫相关指标：风湿3项 ：抗“O”试验 109IU/ml、抗环瓜氨酸肽 58.2U/ml（0-45）、类风湿因子 23.7U/mL（0-40）；血沉：56mm/h；ANCA阴性、抗心磷脂抗体二项、抗核抗体定量未（ANA）见异常。风湿7项：抗Jo-1 阳性。
胸部CT：
1、考虑双肺间质性肺炎伴双侧胸膜增厚；左肺上叶前段肺大泡；纵隔及双侧腋窝稍大淋巴结。2、右肺中叶内侧段实性小结节，建议复查随访。3、心脏稍大，心包腔积液；胸主动脉硬化。
心脏彩超：
符合高血压性心脏病超声改变，左室舒张功能减退，轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流，少量心包积液。
腹部彩超：胆囊息肉、肝脾胰、双肾未见异常。
心电图：1、窦性心律，2、电轴左偏，3、顺钟向转位，4、Q波改变，5、ST段改变。
诊治过程
患者当时入住心血管内科，入院后查心肌酶谱明显异常，但无胸闷、胸痛症状，肌钙蛋白正常，不支持心绞痛、心肌梗塞，同时BNP正常，不考虑心力衰竭，因患者有刺激性干咳、活动后气促，且有一过性发热，体温波动在37.8℃，行胸部CT平扫提示间质性肺炎后转入呼吸科进一步治疗。
阅片发现胸部CT：中上段食管明显扩张，但食管壁无增厚，不符合食管癌影像；双下肺胸膜下网格影、磨玻璃阴影，符合间质性肺炎改变；心影稍大，心包腔少量积液。患者心肌酶升高、有间质性肺病同时合并心包积液，什么原因所致呢？风湿、免疫性系统疾病？又是什么原因引起的吞咽困难？
患者既往有反复四肢关节肿痛1年余，现在有对称性下肢无力，坐位时站立困难、行走或爬楼梯觉乏力，伴肌肉疼痛，肌肉萎缩，近半年出现吞咽困难、活动后气促；入院后查心肌酶谱明显异常，存在平滑肌受损，风湿7项：抗Jo-1 抗体阳性，胸部CT见肺部呈间质性炎症改变，食管上段明显扩张；结合上述辅助检查，根据临床经验考虑为：多发肌炎。遂完善抗肌炎抗体谱12项检查，结果如下：
因个人原因患者不同意行肌肉活检，同时我院不具备肌电图检查，该患者只能疑诊为多发性肌炎；根据患者意愿，按多发性肌炎治疗，给予泼尼松40mg qd口服（患者体重为42kg）及头孢唑啉钠抗感染治疗，4天后患者咳嗽、气促症状得到改善，肌肉疼痛以及乏力、吞咽困难症状也较前好转，出院前复查心功能七项如下：
经验总结
多发性肌炎（PM）我国发病率尚未十分清楚， 国外报告发病率约为2/100万-10/100万，因为在临床上不常见，所以容易被接诊医师忽视，特别在基层医院因缺乏对该病的认识更容易出现漏诊、误诊。患者出现吞咽困难容易误诊为食管癌等，消瘦、乏力，容易考虑为甲亢、糖尿病、恶性肿瘤，该病例胸部CT及心肌酶谱明显异常对诊断存在很大的帮助，胸部CT见到明显的食管扩张伴有间质性肺病时以及心肌酶谱（特别时肌酸激酶、肌红蛋白）升高、自身抗体中抗Jo-1抗体阳性时需要考虑到多发性肌炎。
下面重新复习一下多发性肌炎
多发性肌炎（PM）：表现为炎症性肌病，出现肌肉萎缩、疼痛和无力，多先发生于双下肢，继而在短期内影响骨盆和肩部肌肉，最终发展到面、颈和喉肌瘫痪。
临床表现
1、骨骼肌受累表现，对称性四肢近端肌无力是本病特征性表现，可伴有肌痛或肌压痛。
2、骨骼肌外受累的其他表现：累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难、饮水呛咳；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、上腹胀痛等。心脏受累时，可出现心肌炎、心包积液、心律不齐，晚期出现充血性心力衰竭；少数可出现肾脏受累，如蛋白尿、血尿。
3、肺部表现：（1）吸入性肺炎，下咽部和食管上部横纹肌炎症和肌病导致。（2）呼吸肌功能异常：呼吸肌炎症引起的限制性通气功能障碍、肺容量降低和低通气可导致呼吸衰竭。（3）肺动脉高压：发生机制可能与扩张性心肌病所致的左室功能不全、呼吸肌无力所致的II型呼吸衰竭或间质性肺疾病所致的气体交换异常；原发的小动脉和小肌性肺动脉的纤维增殖可导致管腔狭窄和闭塞。（4）肺间质病变：最常见为进展性呼吸困难伴或不伴咳嗽。与IPF不同，杵状指少见，影像学改变与IPF无法区分。
实验室检查
（一）自身抗体
①特异性抗体：主要包括抗氨基酰tRNA合成酶抗体，抗信号识别颗粒抗体和抗Mi-2抗体等三类。抗Jo-1抗体是主要抗合成酶抗体，最具临床意义，阳性率为10-30%，在伴有间质性肺病的患者中阳性率高达60-70%。
②肌炎相关性抗体：部分患者可以检测出抗核抗体、低滴度的类风湿因子、抗肌红蛋白抗体、抗肌球蛋白抗体、抗肌钙蛋白、抗原肌球蛋白或抗Ku抗体等非特异性抗体。
（二）肌酶谱检查 ：急性期CK、AST、ALT、LDH等明显升高，其中CK的改变对肌炎最为敏感，升高程度与横纹肌损伤的程度平行。
（三）肌电图检查：肌电图三联征改变：即时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。
（四）组织病理检查：肌活检标本的普通HE染色常为纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞浸润。典型的免疫组化检测可见肌细胞表达MHC I分子明显上调；浸润的炎症细胞主要为CD8+ T淋巴细胞，呈多灶性状分布在正常的肌纤维周围及肌纤维内。
诊断
目前临床上依然沿用1975年Bohan/Pe-ter建议的诊断标准：1、对称性近端肌无力表现 肢带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数月，伴或不伴食管或呼吸肌肉所累。2、肌肉活检异常 肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱性变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。3、血清肌酶升高 如CK、醛缩酶、ALT、AST、LDH等。4、肌电图提示肌原性损害 肌电图有三联征改变。确诊PM应符合所有1-4条中的任何3条标准；可疑PM符合1-4条中的任何2条标准。
治疗
PM是一组特异性疾病，治疗方案强调个体化的原则。
1、肌无力较轻者：泼尼松1mg/（kg.d），直至CK恢复正常后开始减量，约6个月时间（每月减10%-25%）减至维持剂量5-10mg/d。维持治疗：5-10mg/d维持至少1年，然后每3个月减1mg，直至停药。2、重症肌无力，但无严重内脏器官受累者：大剂量甲泼尼龙冲击治疗，1g/d，共3天，然后按第1条方案进行治疗。3、快速进展性严重肌无力和严重的吞咽困难、呼吸困难者 静脉滴注免疫球蛋白1g/（kg.d），共2天，然后按第2条方案进行治疗。4、其他治疗：环磷酰胺用于激素治疗效果不明显或者出现明显激素副作用患者。
特别感谢阳春市人民医院 刘永锋老师给《呼吸界》的投稿！
本文完
排版：Jerry