穆如清风·第32期|Atalas支架治疗小脑后下动脉瘤一例
专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病500余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。现任北京天坛医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第32期
作者：刘赫* 汪阳* 穆士卿
单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心
（*首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科）
病情简介
术前影像学检查
外院CT显示蛛网膜下腔出血(图1）
图1
外院DSA 显示右侧小脑后下动脉瘤；考虑夹层可能(图2）
图2
术前诊断:
术前用药:
手术方案:
右侧小脑后下动脉动脉瘤支架植入术+微弹簧圈栓塞术
手术指征:
患者有出血病史；动脉瘤有再破裂风险，家属同意手术。
手术风险：
动脉瘤破裂；支架微导管不能通过或支架打开困难；血管内夹层 急性亚急性血栓形成
手术经过：
1.患者取平卧位，全身麻醉成功后，双侧腹股沟区消毒铺巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入8F动脉鞘；6F Neuron Max送入右侧锁骨下动脉，5F 115 cm Navien送至右侧椎动脉V2段，接高压肝素盐水持续稳定滴注。行三维血管显示右侧小脑后下动脉瘤，动脉瘤远心段狭窄(图3）。
图3
2. Synchro-14微导丝携带Echelon10微导管超选进入PICA，因路径迂曲，经反复尝试进一步进入动脉瘤远端(图4）。
图4
3.由于血管迂曲，为避免留置弹簧圈后，微导管不能通过，拟行支架植入术。即通过Echelon10微导管送入Atalas 3.0 mm*15 mm支架一枚，使其覆盖动脉瘤及载瘤动脉狭窄部分（图5）。
图5
4.术后造影见支架贴壁良好。动脉瘤内造影剂滞留，远端狭窄亦略有改善。患者麻醉苏醒后平安返回病房。术后给予拜阿司匹林肠溶片100 mg Qd，硫酸氢氯吡格雷75 mg Qd等治疗（图6）。
图6
5.术后第四天，患者无不适，神经查体正常。复查CTA显示右侧PICA通常，动脉瘤未见明显显影（图7）。
图7
心得体会
1.患者曾有蛛网膜出血病史，其部位与PICA动脉瘤（lateral medullary segment）相吻合。造影显示：Ⅲ型动脉瘤性质可能为夹层动脉瘤,远端伴有动脉硬化性狭窄考虑。
2.PICA在临床解剖学上分为髓前段，髓侧段，髓后段及其以后的脉络膜支、半球及蚓支、扁桃体支；一般过了髓后段即可以进行载瘤动脉闭塞而不出现严重并发症。而本病例动脉瘤位于髓后段，不考虑动脉瘤及载瘤动脉闭塞术。
3.血流导向装置可能是治疗夹层动脉瘤的较好的方法，但由于PICA迂曲而且较细，血流导向装置治疗风险较高。
4.本病例初步治疗计划拟行支架辅助弹簧圈栓塞。但PICA动脉直径为1.2 mm，且血管迂曲，不允许双微管同时进入或先栓一枚弹簧圈再行支架植入，所以，本病例仅进行支架植入。
5. Atalas支架具有良好的支撑力及通过性，可以通过Echelon-10微导管释放，因此，本病例选用Atalas 3.0 mm*15 mm支架植入，效果良好。
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