经方临床应用--化裁经方 扩大运用

经方运用应本着师其法，不泥古的精神，进行必要的化裁，才能运用自如。因为对经方能不能加减，历来都有争议。有的学者认为，经方是不能变易的，即使用药分量，也是原方不变，视为“金科玉律”，倘若对经方进行加减，药味作了变动，就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反，认为经方应随症加减化裁，症有变方亦变，并认为仲景制方就是随症而设，随机应变，如桂枝汤一方化裁出20多个方，可见其灵活性的一斑。笔者认为，前者视经方的严谨，药味精炼的规范性，执定经方不能加减，似有食古不化之嫌；后者从实际出发，因病因人而异，延伸经方的运用，辨明证药，是活用经方的典范。吴鞠通有几句名言：人之所病，病病多；医之所病，病方少。说明医者之不足，正是方药变化太少，难以适应多变的疾病。所以，认定经方应当化裁，根据疾病的变化而加减，是扩大经方运用的有效途径，符合临床实际。下面从不同角度就经方化裁，相关运用分述举例：

1.1 经方本身的化裁

桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随着病机的变化，如寒邪所束，经气不舒，项背强汗出恶风，桂枝汤加葛根，此方治“落枕”，疗效颇著。治颈椎增生症，加生黄芪、姜黄、秦艽之类，亦能改善症状。若虚喘病人，肺气不足，以桂枝汤加厚朴，杏仁，独擅其功。如风湿相搏，身体疼痛，桂枝汤加附子，虽属风湿类症，但风寒湿痹而偏阳虚者，此方亦有可用之处。同时，本方治阳虚恶寒，或表证汗出阳虚身寒，用之亦可取速效。论中寒热如疟，一日二三度发，或身痒不能取小汗出的桂枝麻黄各半汤，临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均能获效。如发汗后，心动悸用桂枝甘草汤合瓜蒌薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤，以及太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等都是太阳表虚证方的权宜变化，使桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。

此外，以桂枝汤变动较大的如小建中汤，当归四逆汤等。虽方名改变，病机未变，但桂枝汤的原意并未改变，而其功用主治，则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随机性是十分灵活的。《伤寒论》中的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝各半汤、四逆散等，这些方药无一不是以小柴胡汤为基础化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤等。上述桂枝汤与小柴胡汤的权宜化裁，在辨证的前提下，方随证变，在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见，经方的化裁，是发展经方的运用，并非是越了雷池，足知仲景用心良苦。

1.2 经方与时方合用

1.2.1 桂枝汤合玉屏风散 两方合用不作加减，治营卫不和的表虚证，变桂枝汤调和营卫为补气疏风，调和营卫；桂枝汤合补中益气汤，补益肺气，调和营卫。两者均可治虚人外感，是汗法的重要补充。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足，两者有气虚孰轻孰重之分，都是治疗体虚感冒肺气不足之良策。

1.2.2 桂枝汤合二陈汤 治表虚营卫不和兼有湿痰，以桂枝汤调和营卫，以二陈汤理气化痰，与论中桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙，一者以喘为甚，一者以痰为著。

1.2.3 芍药甘草汤合四妙散加味 治风热湿痹，屡见奇功。芍药甘草汤柔筋止痛，活血而不壅滞，合四妙散清湿热，治腰以下肢体疼痛，浮肿（包括腰椎盘突出，腰椎增生，脊椎强直症，坐骨神经痛，膝关节肿痛等，凡腰以下的湿热痹证）笔者运用此方治湿热痹症近30年，随症加减，疗效甚佳。

1.2.4 芍药甘草汤合四金汤（郁金、鸡内金、金钱草、海金砂） 治疗尿路系统结石,不论是肾内，还是输尿管，亦或是膀胱都能起到排石的功能。究其机理，以芍药甘草汤柔筋缓急止痛，以“四金”排石，少则服1～2个月，多则3～5个月，一般都可收到预期之效，且无任何副作用。但对胆道排石不理想。

1.2. 5 四逆散合良附丸 四逆散疏肝理脾，良附丸散寒止痛，对脾胃不和，寒凝气滞者有效,是治胃脘痛的首选方.临床胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、浅表性胃炎都有较好的疗效。个别萎缩性胃炎亦可取效。无论何种胃病都波及于肝，胃病治肝，是中医辨证论治的特点，充分体现脏腑相关学说的临床意义。

1.2.6 柴胡二陈汤即小柴胡汤合二陈汤 凡慢性支气管炎病者感受风寒，具有恶寒发热之表证，又有咳喘痰多者，用上方外可疏风解表，内可化痰蠲饮。如寒痰甚者，尚可加干姜、细辛、五味子以加强温肺化饮之功。

1.2.7 柴胡平胃散，即小柴胡汤合平胃散 凡夏季感寒外有表证，内有脾湿，或腹泻便溏，尤其现代的空调病，用治多验。四时感冒，胃肠不和者皆可权宜用之。

1.2.8 柴胡温胆汤，即小柴胡汤合温胆汤 从方规看表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互郁。用本方颇具功效。凡临证所见，心悸烦惊，烦躁失眠，精神抑郁，痰热内扰，更年期综合症等多种疾病，以此加减，运用范围甚广。

1.2.9 柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。仲景有表证恶寒发热，经水适来与经水适断的用小柴胡汤调和表里以透邪外达。笔者认为仲景所出三条原文，就是妇女经期感冒，用小柴胡汤调治有效。但据月经动血又兼发热恶寒的病机，无疑应当凉血养血，故加入四物汤（生熟地、赤白芍、丹参或当归、川芎）热甚者加知母、丹皮、赤芍，对经期感冒、血分有热者，用之多效。