经方医案集锦（二）

医案1:鲁某,女,44岁,多汗两年,2008年10月19日就诊。
初诊:患者曾于十年前出现多汗,夜卧出汗,尤以晨起为甚,当
时服中药3剂而愈。近于两年前又复多汗,晨起多汗如雨,活动亦多汗,服温阳药则不？适,服滋阴药或有效或无效,迁延不愈。

刻下症见:夜卧出汗,尤以晨起为甚,稍动即多汗,脊背冷痛,纳可,月经先期,紫血块,四肢麻木,颈僵痛,舌淡红,苔薄白,脉沉涩。查左少腹轻压痛。
辨证:瘀血夹痰饮,先拟血府逐瘀汤合苓桂术甘汤,然后以桂枝加葛附汤：
处方:柴胡15g,枳实10g,白芍15g,炙甘草10g,当归15g，川芎15g,生地黄15g,桃仁10g,红花10g,桔梗10g,怀牛膝15g,
桂枝15g,白术20g,茯苓20g,7剂。
二诊:2008年11月2日,诉服上方前两剂出汗加重,以往为头
及上胸前部出汗,后背腰腹无汗,服药后全身出汗,服第三剂出汗减轻,第四剂汗已极少,自行续服5剂,并觉服后背部发热颇适。现无汗,脊背稍冷,仍肢麻颈僵。改桂枝加葛根汤加味。
处方:桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,大枣12枚,生姜15g,附片30g,葛根30g,苍术30g,茯苓30g,15剂。
诊:2009年2月4日,诉服上方诸症霍然,后因家人车祸受刺激,又复不时出汗,现颈僵不适。上方续服10剂
按语:本案病情迁延不愈,其妹夫即是中医,虽屡经治疗不效。
    后据其脉证分步治疗获效,随访多年未见反复。王清任所著《医林改错》是本独具特色的经典书籍。其虽不是经方,但却有经方的精神,就是对于脉证非常重视,方证把握得很准确。
医案2:陈某,女,46岁,烦热出汗3~4年,2008年1月25日就诊
初诊:近三四年，夏烦热,冬稍畏寒，身烦热,随即大汗淋漓,日间觉脊背处稍恶寒,口稍苦,两肩恶风,尤以入冬,每晚9时许腰痛尿急,舌淡红,中有裂纹,苔中根薄黄,尖薄白,脉浮弱。

辨证:外寒内热,寒热夹杂,阴阳两虚。拟桂枝加龙骨牡蛎汤合

附子泻心汤加减。

处方:桂枝15g,白芍15g3,炙甘草10g,大枣12g,生附片15g,干姜15g,黄芩15g,白术30g,茯苓30g,龙骨、牡蛎各30g

二诊:2008年2月1日,诉服药两剂汗减,近日一夜无汗,白天劳作仍出汗,腰痛减轻。上方加党参,再服5剂。随访诸症霍然。

按语:大论54条言:“病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”其恶风、汗出、脉浮弱,皆为典型的桂枝汤证。脊背恶寒亦可见于白虎汤、附子汤,而临床更多见于苓桂术甘汤证。大论29条其实是讲述了桂枝汤的一种禁

忌证,虽有典型的桂枝汤证,但有小便数不可用桂枝汤。本人的临床体会是,轻则用桂枝汤加干姜,重则加干姜、附子(即桂枝四逆汤)。因其烦热口苦加黄芩,因其体弱多汗加龙骨、牡蛎。本案症状虽繁,但其眼目则在腰痛尿急,若忽视此证,疗效将难以保证。仲景

对于小便的关注程度于此可见一斑。

医案3:温某,女,46岁,咳嗽5天,2009年2月13日就诊。

初诊:初恶寒发热身痛,渐咳嗽。

刻下症见:头颈疼痛,咳嗽频作,咳少量白黏痰,咽痛如冒火,口干。身热而肩颈部恶风甚,头昏乏力,舌淡红,苔薄黄,脉沉微。胸片示:右下肺炎。外寒内热。

辨证:此典型的外寒内热,俗称寒里包火,发热恶风脉微似少阴病,然口干咽痛乃内有郁火。予以麻黄附子细辛汤合麻杏甘石汤。

处方:炙麻黄6g,附片6g,细辛6g,桔粳15g,炙甘草12g,生石膏15g,杏仁10g,3剂。

随访:1剂诸症大减,3剂痊愈。

按语:患者素体阳虚,初感风寒,却因失于治疗而化热。其发热

头痛,乏力,脉沉微,似麻黄附子细辛汤证,却因口干而不宜。其发热、口干似麻查石甘汤证,却因无汗脉微而不宜,故将两方相合并加桔梗以治咽痛。

民案4:吴某、女、73岁,咳嗽

伴痰中带血半年,2004年1月

30日就诊

初诊:半年前始咳嗽迁延不愈,伴痰中带血丝,痰白清稀,纳可、大便一周一行,干燥难解。肩背恶风、心悸、汗出时作。舌淡苔薄白、脉细无力。胸片示:支气管炎

辨证:太阳病,予以柴胡桂枝汤加味(合苓桂术甘)。

处方:柴胡15g,黄芩10g,党参15g,法半夏15g,炙甘草10g

大枣6g,生姜6g,桂枝15g芍15g,苍术15g,茯苓15g,7剂

二诊:2009年2月5日,咳嗽大减,痰少无血丝,大便通畅,仍恶风汗出。上方加附片15g,7剂。

按语:患者初咳嗽,想必是外感风寒,但因失于治疗而迁延不

愈,日久化热、气阴耗损而邪不解。故选柴胡桂枝汤外解风寒、内清郁热兼润肠通便。

因案5:顾某,男、60岁,2008年1月30日就诊,恶寒、发热1周。

初诊:诉1个月前曾恶寒发热,历时1周而自愈。近1周因洗衣

而受凉,又复恶寒发热,口或甜或苦,心悸,稍动则出汗,纳差,呕

恶,舌淡红,苔薄白稍黄、脉细弱,体消瘦,面容憔悴。腹扁平凹陷,少腹不仁,脐下有铅笔芯样症,心下按之痞痛。

辨证:患者初受风寒,不药而缓解。后又因洗衣受凉而现发热

思寒、心悸等症,出现表里兼证。故先拟柴胡桂枝汤加味,解表和胃,表里兼顾,以观进退。

处方:柴胡20g,黄芩15g,党参30g,法夏10g,炙甘草15g,大枣10g,生姜10g,桂枝30g,自芍30g,刚片30g自术30g,3剂

嘱住院,但患者经济困难,无力支持住院费用、勉力而为。

瞩其随诊。

二诊:2008年2月21日,上方服两剂,肠鸣汗出,诸症大减，刻下少许口苦,恶寒,心悸,活动后出汗,夜卧头肩恶风寒,需用衣物包裹,舌淡红,苔薄黄,脉细弦,上方加葛根30g,龙骨、牡蛎各

剂20g，三剂。

三诊:2008年2月25日,现无明显不适。上方改黄芩5g再服

3剂巩固。数日后患者来面谢,言身体恢复如常。

按语:患者素体弱,因受凉感冒,出现恶寒、发热、出汗、纳

差、口苦等症,故投柴胡桂枝汤加味而获效。《黄帝内经》有“善治者治皮毛”,所谓的皮毛即是表证。

医案6:何某,女,33岁,208年1月5日就诊,腹痛时作3年余。

初诊:近年腹隐痛,肠鸣甚,少腹下坠,矢气则缓,腰时痛,腰骶冷甚,腹胀,晨起大便夹白黏冻,舌淡红,苔薄黄,脉沉细无力。

辨证:太阴病,予以附子粳米合肾着汤

处方:附片30g(先煎2小时),法半夏30g,粳米30g,党参30g,炙甘草30g,干姜60g,白术60g,茯苓30g,大枣12枚,5剂。

二诊:2008年8月14日,诸症好转,原方5剂。

按语:此患者腹痛经年,屡经检查治疗不效来诊。观其腹痛而伴肠鸣甚。《金匮要略》附子粳米汤即主洽:“腹中寒气,雷鸣切痛”。本人历年来用本方治愈此类腹痛颇多。然患者又兼腰痛而冷,此亦《金匮要略》之肾着汤证。历年来治疗多例顽固性腰痛,但见腰冷者投此方加味即愈。若有兼证当用合方治之。

医案7:黎某,男,62岁,2008年2月15日就诊,呕血、黑便两天。

初诊:前天下午呕血数口,为暗红血块,伴黑便,心悸,出汗，乏力,恶寒,形瘦,面色无华,眼睑苍白,舌淡红,苔薄黄,脉细。

胃镜示:慢性浅表性胃炎,胃窦黏膜重度水肿。X线片示:右下肺炎。嘱住院,因经济困难而拒。拟黃芪建中汤加味。

辨证:患者虽为血证,然心悸、汗出、畏寒等均为典型的桂汤

证,当投黄芪建中汤加味。

处方:桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,大枣12g,生黄芪60g,生姜15g,附片15g(先煎2小时),阿胶20g(烊),龙骨、牡蛎各30g(先煎),5剂。

二诊:2008年2月20日,现少许头昏乏力,余症霍然,再服5剂。随访至今未复发。

按语:患者是老家村邻,素体弱多病,家境贫寒,经济困难不肯

住院。只能勉力为之,谁想却有非常之效,患者至今仍健在。益信经方功效之神奇!若能方证对应,寻常小方即可洽疗沉疴顽疾。

医案8:李某,男,6岁,2008年11月3日就诊,便血1个月余。

初诊:1个月前因便血1周,外院查肠镜示:直、结肠息肉,予以电凝治疗。术后不时解白黏冻,每日4次或5次,小腹隐痛,恶

寒,纳可,肢厥,失眠,口甜。腿不时挛急,舌淡红,苔白腻,脉细

弦滑,两尺为甚。查腹平软,两腹直肌紧,少腹不仁。脐下有铅笔芯样症。

辨证:元气亏损夹寒湿积滞,方选理中合大黄附子细辛汤加味。

处方:附片30g,白术30g,干姜30g,党参30g,炙甘草20g，细辛10g,生大黄10g,白芍30g,香附20g,木贼15g,5剂。

二诊:2008年11月10日，诸症大减,上方5剂。

按语:患者表现为寒热虚实夹杂,故选方药亦当兼顾,因方证合拍,疗效自然可期。

医案9:何某,女,40岁,2008年9月5日就诊,月经不调3年

初诊：

近年月经不调，先期,或1周或半月一行,量多色暗有块,白带多。素体畏寒甚,恶风、心悸、多梦。肩酸痛,肘膝尤恶

风,舌淡红润,苔薄白,脉浮弱。曾服归脾汤等方数十剂不效。

辨证:冲任虚寒兼太阳病,拟温经汤合桂枝汤（四逆汤）。

处方:当归15g,川芎10g,牡丹皮6,白芍15g,阿胶15g(烊)

麦冬18g,吴茱萸15g,桂枝30g,干姜10g,炙甘草10g,法半夏

15g,党参15g,生姜15g,大枣15g,附片15g,7剂。

二诊:2008年9月22日,诸症大减,诉药后足热,身微出汗颇适,近月经未至,现肩少许酸痛。上方7剂。

按语:患者此前在别处洽疗不效来诊,观其虽有月经不调,但兼心悸、恶风等太阳病,故以温经汤合桂枝汤加味,药后汗出颇适。平常的时方家们治疗妇科病,或许会用到温经汤,但很难想到会用桂枝汤。此方合用桂枝汤,解表而调经,若非熟谙经方之道,是很难理解的(其实温经汤内就有桂枝汤，差大枣，本案例可以说温经汤合四逆汤)。

医案10:刘某,女,42岁,2007年6月8日就诊,口舌破溃时作近20年。

初诊:近20年不时口舌破溃,甚时满口破溃难忍,素不耐寒

热,夏令恶热甚,口干多饮冷,冬令畏寒甚,身冷,心烦易怒,失

眠,耳鸣,头昏,心悸,胸膈烦热,腿挛急,易感冒,月经先期,痛

经,经前半月腹胀甚膨隆,经来则缓,纳差,便秘一周一行,两颧黧黑,舌淡红,苔薄白,脉沉细,微弦,胁胀,左下腹疼痛,时恶寒。

B超示子宫肌瘤。

辨证:患者寒热虚实夹杂,病情顽固胶着。先拟柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加味,然后以潜阳丹加味。

处方:柴胡30g,黄芩10g,党参15g,法半夏35g,生姜10g,

生甘草15g,大枣6g,桂枝15g,白芍30g,茯苓15g,桃仁15g,牡

丹皮10g,栀子15g,干姜30g,嘱灸关元、浦泉。

二诊:2007年6月14日,大便通畅,耳鸣、烦热减轻,上方加

附片30g,菟丝子30g,砂仁158

三诊:200年7月6日,诸症好转,上方加全瓜蒌30g

四诊:2007年9月15日,腹痛1周,腹泻3天。近1周腹痛、腹泻、肠鸣。查腹平软,脐下两侧压痛。舌淡红,苔常,脉细小弦。

以四逆散合连理汤:

柴胡15g,枳实15g,白芍15g,炙甘草10g,川黄连6g,附片10g,白术15g,党参1g,干姜10g,姜半夏30g。

五诊:208年3月7日,近日口舌破溃,不耐寒热,恶风寒,易感冒,左侧肩背至下肢疼痛,月经先期,经量多,有紫血块,痛经,便秘,两乳胀痛,舌淡红,苔薄黄,脉细弱,左寸关脉浮,腿挛急甚。桂枝汤合封髓潜阳丹:

桂枝30g,白芍60g,炙甘草25g,大枣12g,生姜10g,附片30g(先煎2小时),砂仁12g,龟甲30g(先煎2小时),黄柏6g,干姜20g,白术15g,菟丝子30g,10剂

随访患者口腔溃疡等症明显缓解。

按语:该患者病情顽固,迁延不愈,初选柴胡桂枝汤加味,以表

里双解。然后每次据其脉证随证洽疗。其病情虽繁杂,但其所有的脉证表现不外阴阳、表里、寒热、虚实。通过这些寻常可见的脉证,即可选用对症的方药而获效。此即医圣所言的:“观其脉证,知犯何逆,随证治之

医案11:宗某,男,70岁,2014

年9月1日就诊,呼吸困难时

作半年。

初诊:半年前无诱因的情况下,出现呼吸困难,有窒息感,胸闷

难以忍受,历时数分钟而缓解,此后共间断发作四次。夜间多胡言乱语、手足乱动。在某三甲医院住院治疗,做多项检查,未能明确诊断。

刻下:纳丰,每多食即胸脘胀甚,时心悸,面稍红,舌淡红,苔薄黄,脉沉小滑。

辨证:该患者症状较多,然观其有腹满饮食如故这一特定的方

证,故遵循医圣“但见一证便是”的宗旨,选金匱厚朴七物汤一试。

处方：

桂枝30g,甘草20g,大枣20g炒大黄10g枳实30g厚朴30 g   5剂

二诊:2014年9月6日复诊,诉上方服至第四剂,一夜腹泻3次

胸脘闷胀即刻消除。全身颇适,心悸未作。舌左半光净,右半苔黄,脉小滑。上方改炒大黄5g,黄连6g,法半夏15g,全瓜蒌30g

三诊:2014年9月22日,诸症减轻,上方加龙骨、牡蛎各30g,

当归20g,10剂。

四诊:2014年10月1日,近颇适,原呼吸困难、胡言乱语、手

足乱动皆未出现。然仍易受凉,稍凉即鼻塞,呼吸不适,然较前大减。上方7剂。

按语:经方的神奇真的是不可思议!这从时方的角度来看,这样的几味药如何能治疗这样复杂的病症?本人历年来用此方治疗有此方证特点的疑难危重病颇多,特别是心脑血管病,疗效超出想象。本方证的核心就是:腹满饮食如故。

医案12:邹某,女,4岁。2014年6月2日就诊,胸闷时作1年,近作1周。

初诊:近年无任何诱因下有濒死感,查心电图基本正常。胃胀痛,嗳气则舒,畏寒恶风,纳差,口苦,寒热往来,腹痛腹泻时作

舌淡红多裂纹,苔黄,脉沉细。

辨证:患者虽有脘胀嗳气,但因有畏寒恶风、寒热往来等属典型的柴胡桂枝汤证;因脘胀嗳气,加平胃散;因腹痛腹泻,加痛泻要方。柴胡桂枝汤合痛泻要方加味。

处方:柴胡30g,黄芩15g,党参15g,法半夏30g,炙甘草10g,大枣12g,生姜15g,葛根30g,桂枝30g,白芍30g,枳实30g,苍术30g,厚朴20g,陈皮15g,防风15g,全瓜蒌30g,7剂。

二诊:2014年6月10日,诸症大减,近面色明显转佳,偶少许心悸,轻咳,腹胀。上方加砂仁20g,7剂。

三诊:2014年6月17日,近仅心悸时作,然持续时间及程度均

大减,上方加龙骨、牡蝴各3获整三针刺第2擎骨侧桡侧胃穴(这是生物全息疗法,即刻胃胀大减)。

四诊:2014年6月26日,自上次针后,心悸未作。刻下少许恶

风、胃胀。余无不适。上方7剂

五诊:214年10月8日,近日又曾

出现一次,胸堵塞,如物阻,持续3天,头昏眩晕,心悸,出冷汗,口苦,纳差。小柴胡合苓桂术甘、半夏厚朴、瓜蒌薤白汤。

柴胡20g,黄芩10g,党参20g,生姜20g,干姜10g,桂枝30g,茯苓30g,白术30g,炙甘草20g，全瓜蒌20g法半夏30g,厚朴20g,苏梗20g,薤白10g

7剂。

按语:本案虽繁杂,但始终抓住表证及兼证,随证治之,疗效自

然可期。

医案13:失眠案。查某,男,51岁,失眠两年,体检肝功能异常

初诊:近年一直严重失眠,心烦意乱,易怒,纳丰,腹胀,颈腰痛,胸闷,便黏,面红,眼赤,舌淡红,苔薄白,脉浮,按之滑,手灼热。

辨证:患者有典型的腹满纳可,属厚朴七物汤证,胸闷、便黏乃典型的葛根芩连汤证,故选二方合用。厚朴七物汤合葛根芩连汤。

处方:桂枝30g,生姜30g,大枣20g,炙甘草20g枳实30g,炒大黄15g,厚朴30g,葛根50g,川黄连30g,黄芩等20g,7剂

嘱其清淡饮食,戒酒。药后诸症减轻,原方续服1个月,诸症霍

然,体重减轻,精神爽朗。复查肝功能正常。

按语:该患者素嗜食烟酒,形体肥胖,心烦易怒,严重失眠,却

屡治不效。据其脉证投此两方合用,不仅诸证豁然,复查肝功能亦正常。

医案14:裘某,女,2014年10月1日就诊。失眠4年,外院拟诊高血压、脑梗死等。

初诊:4年前,初失眠、烦躁,渐加重,近每日睡眠不足3~4小时。时烦热出汗,每年时至深秋仍卧凉席,便秘,腿挛急。纳可,精力旺盛,连续劳作十余小时而不知疲倦。舌淡红润,边有齿痕,脉沉细无力。

辨证:真阳不足,虚阳外越。封髓潜阳丹加味。

处方:附片20g,肉桂10g,砂仁30g,炙甘草20g,黄柏6g,白芍60g,生龙骨30g,煅牡蛎30g,龟甲30g,仙茅30g,仙灵脾30g,7剂。

二诊:2014年10月9日,睡眠改善,烦躁次数减少。上方7剂。

三诊:2014年10月21日,诸症减轻,大便通畅,腿无挛急，加生地黄30g,7剂。

按语:此是我多年来难遇的奇案。从舌脉来看,一派虚寒之象。为何恶热耐寒,且精力旺盛?若是虚阳外越,又怎能持续4年之久?实在难以理喻。

医案15:李某,女,33岁,2014年11月20日就诊。月经不调3年,初因家庭变故渐渐月经不调,月经量少,秃发,失眠多梦。

初诊:近两年常常无任何诱因出现全身困重乏力,有瘫痪感,难以活动;时悲伤欲哭;畏寒甚,恶风;舌淡红,尖稍红,苔薄黄,脉

浮弱,按之细弦稍滑。此前曾以温经汤加味治疗月经量少等,无进展。

辨证:此患者病情迁延复杂,其乏力兼畏寒恶风,似桂枝真武汤,悲伤欲哭则是典型的甘麦大枣汤证,兼脉细弦滑,故合四陷汤（四逆散合小陷胸汤）。

处方:桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,大枣20g,生姜30g,

葛根30g,附片20g,白术30g,茯苓30g,浮小麦30g,柴胡10g,枳实10g,黄连5g,法半夏10g,全瓜蒌20g,7剂

二诊:2014年12月4日,诉服两剂即有明显的疗效,近诸症几除，唯仍失眠。上方加龙骨30g,牡蛎30g，14剂。

按语:患者困重乏力似真武汤证,畏寒恶风脉浮弱则似桂枝汤证,而悲伤欲哭则是典型的甘麦大枣汤证,故将三方合用而获效。

本案似看以月经不调为主证,可为何屡屡服温经汤不效?围棋上有急所先于大场之说。临床上,同样一个病人,为什么不同的医生治疗,疗效悬殊很大?关键是临证思维不同、临证的着眼点不同。一个患者往往有多重症状出现,作为临床医生,必须有敏锐的眼光,发现当下最需要优先解决的方证,这才是提高临床疗效的关键。