房颤患者，右心耳会长血栓吗？
病例汇报
患者，男性，38岁，因呼吸困难进行性加重而就诊。门诊完善相关检查，考虑为充血性心力衰竭，并收入病房继续治疗。
入院查体：颈静脉怒张，血压118/86 mmHg, 心率规整，约80bpm，可闻及第三心音。肺部呼吸音粗，双肺散在湿罗音，右侧为著。双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：胸片提示心影明显扩大，肺淤血，右侧胸腔积液。心电图提示窦性心律，电轴右偏，胸前导联R波递增不良。后行动态心电图检查，提示为阵发性心房颤动。
BNP 417.9 pg/mL，D-二聚体6.7 μg/m。经胸超声心动图提示双房轻度扩大，左心室射血分数30%。经食管超声心动图提示左心耳球形占位，大小约42×20 mm；右心耳活动性占位，大小40×10 mm。CTA检查证实超声所见。
患者接受抗凝及纠正心衰治疗后，症状好转，但双心房血栓仍然存在。外科取栓及心肌活检后，病理检查提示扩张性心肌病，双心房内占位均为血栓。
图1 胸片提示肺水肿及胸腔积液；ECG为窦性心律，R波递增不良
图2 经胸超声心动图提示双侧心房扩大，心包积液
视频1 左心耳附壁血栓超声表现
视频2 右心耳附壁血栓超声表现
图3 经食管超声心动图提示左心耳球形血栓
图4 经食管超声心动图提示右心耳附壁血栓
图5 心脏CTA检查提示双侧心耳附壁血栓，肺动脉未见栓塞
图6 心肌活检提示扩张性心肌病，双心耳朵内占位均为附壁血栓
文献复习
心房颤动最严重的并发症是左心房内附壁血栓形成，并脱落导致外周动脉栓塞，这是其致死、致残的重要原因。
左心耳是房颤心房内附壁血栓最常见的位置，然而同样为梳状肌结构的右心耳似乎是一个被人们忽视的角落。
视频3 右心耳解剖结构
该病例提示我们，右心耳同样可以形成附壁血栓。一旦血栓脱落，可能伴随肺栓塞等并发症。但不可否认，右心耳在超声检查过程中，几乎不会被重视。即使在经食管超声检查过程中，也不如左心耳清晰可辨。当怀疑有血栓时，心脏CTA检查有可能是一个好的选择。
图7 经食管超声检查中的右心耳
与左心耳相比，心房颤动时候，右心耳同样伴有收缩排空延迟，甚至后者的的排空速度更低。如合并有自发显影，则容易形成附壁血栓。
图8 同一名房颤患者的心耳多普勒超声检查
与左心耳附壁血栓相比，右心耳附壁血栓相关的临床研究很少，多数是病例报道。但总体来看，其发生率低于前者。
图9 不同研究中，左右心耳附壁血栓发生率对比
当然，这可能与其危害相对较低有关：除非存在血栓体积较大，脱落后栓塞肺动脉小分支的后果，可能不会带来很大的血流动力学障碍。但同样大小的血栓所致脑栓塞，则可能症状严重。
图10 心房颤动患者，孤立性右心耳血栓
该病例提示我们，对于心房颤动的患者，应警惕右心耳血栓可能。在同时合并有肺栓塞，或左心耳无确切血栓，但D-二聚体水平升高时，可以建议进行多模态影像学评估，以排除此类少见情形。
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作者简介
孔令秋
成都中医药大学附属医院
孔令秋 医学博士
成都中医药大学附属医院心内科副主任
CCI三期学员
中国CTO老伙计俱乐部成员
中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药教育协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委
四川省中西医结合学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入心脏病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会青年委员
四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。
CCI心血管医生创新俱乐部