史锁芳教授运用大剂附子治疗过敏性鼻炎经验介绍

史锁芳教授是江苏省中医院呼吸科主任医师，博士研究生导师。史教授早年跟随其岳父李石青老中医临证，独得其真传。又经多年深研伤寒经方，对仲景法颇多领悟，擅于运用大剂附子治疗慢性呼吸系统病症，常获效验。兹将其运用大剂附子治疗过敏性鼻炎的经验介绍如次。

如何限制管理人的破产解除权，应当通过两方面理解。一是从破产解除权行使本身限制。对于认定为消费型购房合同的，管理人一般不能行使破产解除权，应当恪守最大限制原则，除非破产解除权的行使促成购房消费者权益保障和破产企业财产保值增值同步实现。当然，如何认定消费型购房合同是关键所在，可参考本文上述分析并结合案件具体情况而定。二是从破产解除权外部限制。在管理人基于破产企业财产保值增值原则对消费型购房合同行使破产解除权后，应当对被解除后的消费型购房人的合法权益，特别是其基本生存保障权进行制度上的优先保护，如将合同相对人已经给付的房款本金规定为公益债务可以要求随时受偿。

1 运用缘由及治法

史教授通过多年探究《伤寒论》、《金匮要略》，颇多领悟。史教授从张仲景治疗卫阳亏虚的漏汗症和阳虚水气证领悟出附子之温固卫阳、温肾化饮之功，藉其雄猛之性治疗过敏性鼻炎屡建奇功。史教授常常告诫后学：肺开窍于鼻，鼻病实为肺病。而肺卫阳弱，一则卫外不固，二则鼻塞喜嚏。又肺肾为金水相生之脏，肺虚久而必定及肾，肾乃主水之脏，肾失蒸化，则水溢失控，故显鼻塞、喷嚏、流涕不断。结合《伤寒论》第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”因此，鼻病需治肺，久病须治肾。故史教授擅用温阳驱寒之将药——附子以温肾助阳，温肾驱寒；配合干姜以温脾化饮，温肺去嚏。史教授常谓，此乃从肺治鼻、从肾治鼻之法，往往可以达到不治鼻疾而鼻疾自愈之境界。

2 运用指征及去毒

过敏性鼻炎属于慢性顽症，常常缠绵难愈。史教授多责之于阳虚寒伏，肺虚及肾，只要具备鼻流清涕、遇寒即作、精神萎顿、脉沉细等症，则大胆使用附子。事实上《伤寒论》中早有“脉微细，但欲寐”之证。史教授深刻领悟该脉证，结合过敏性鼻炎的虚寒表现，尤重脉诊，认为即使他症杂陈，只要鼻炎患者尺脉沉弱就径用附子。史教授十分赞赏《本草汇言》所说：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”，和《本草正义》所谓：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”之观点。因此，常藉大剂量附子治疗过敏性鼻炎而取效。实际上，查考《伤寒论》中附子的用量多以“一枚，去皮，破八片”。据考证，附子1片约有7.5g重，如此推算，1剂药中附子便有60g之多。史教授师其法勇于实践，每当遇到鼻炎久治难愈、或久用激素治疗仍难控制而又有附子证者，便大胆运用超大剂量制附子，常能获得意外之效。史教授经过多年的实践，总结出一整套运用大剂附子的经验，即采用“据证递增”法，灵活使用制附子。其大剂附子用法大致分6档，即 30～40g、45～65g、70～90g、95～120g、130～160g、165～180g。具体应用时，多是根据患者的病情及服用后的反应，采用每周递增法，循序渐进，逐步加大用量。一般药后1周症情改善而未已者，递增15～30g，直到鼻炎控制遇寒也不发时即可维持该量1月以巩固疗效。但是附子毕竟有毒，常使很多医者望而生畏，或弃而不用，或用而量不足，不能发挥其“将药”作用，实为憾事。实际上，附子的毒性来自于其所含的乌头碱，乌头碱有毒但不稳定，在加热或者久煎的条件下容易分解，使毒性降低。现代药理研究[1～2]证明：附子的毒素主要为乌头碱及同类膺碱，经过先煎、久煮，能有效地把其中的主要毒性成分双酯型二萜类生物碱水解为毒性只有其1/100～1/1000的单酯类生物碱，若进一步水解则变为毒性更小的或无毒的醇胺类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1/2000。史教授通过多年的反复验证，总结出去毒4法，即：①把握运用指征(如上述)；②注意煎煮方法：久煎、先煎。具体煎法需根据用量选择煎煮时间。一般用量：附子用量小于45g，先煎60m in，然后再与其他药物煎煮40m in；若用量45～70g，先煎90分钟；若用量70～100g，先煎120m in；若用量100～120g，先煎150m in；若用量130～160g，先煎180m in；若用量165～180g，先煎210～240m in。③掌握去毒配伍：处方中配用甘草15～30g，干姜10～20g；并用鲜生姜10～20片，绿豆20～30g与附子共煎。④重视特殊服法：附子用量在120g以上者，加用蜂蜜2匙冲服。据笔者侍诊观察，史教授运用大剂量附子治好很多寒性鼻炎患者，却从未出现中毒反应者。

3 临床运用经验

史教授临床遇因寒诱发的过敏性鼻炎并符合附子使用指征的患者，即选用麻黄附子细辛汤合参苏饮及苍耳子散为基础方，药用麻黄、细辛、附子、党参、紫苏叶、荆芥、防风、甘草、辛夷、苍耳草等。取麻黄、附子配细辛助阳发汗、解表散寒；党参、紫苏叶益气解表、固守藩篱；荆芥、防风祛风散寒；辛夷、苍耳草温宣鼻窍。诸药相合，共奏益气温阳、祛风散寒、宣肺通窍之功。若合并咽痒、咳嗽(临床多见鼻后滴流综合征)，则加桔梗、僵蚕、苦杏仁、射干宣肺利咽、肃肺降气；若兼有鼻痒、喷嚏连作、鼻流清涕，且有明显季节性发作特点，受凉或遇刺激性气体易作，易于患感冒、自汗、怕风或怕冷、舌淡胖、脉细沉弱之症，属气虚夹风，或卫阳不足者，常复入玉屏散、桂枝汤；若兼见背冷腰酸肾阳不足者，则加入阳和汤化裁；若见鼻流浓涕、或浊涕久久不休，甚或腥臭、失嗅，咯吐黄黏痰、口苦、舌苔黄腻或浊腻之肺热夹湿之证，则加入漏芦汤[3](漏芦、枳壳、芒硝、大黄、甘草、麻黄、黄芩、白蔹、连翘、升麻)，或藿香丸[3](藿香、猪胆汁、苍耳子)，以加强清肺解毒、化湿通窍之力；若兼见鼻塞、头痛、舌苔薄黄者，则宜配入芎芷石膏汤[3](川芎、白芷、石膏、菊花、羌活、藁本)，以加强祛风通窍止痛之功；若兼见颜面或上肢痒疹，则配用消风散、麻黄连翘赤小豆汤；下肢痒疹，则加用四妙丸。临床观察鼻炎患者合并哮喘发作也很多见，史教授常据症配用瓜蒌薤白半夏汤及四逆散以宣痹通阳疏肝肃肺，每获良效。

4 病案举例

例1：过敏性鼻炎。刘某，男，31岁，2010年10月11日初诊。主诉：鼻塞、流清涕，伴鼻痒、喷嚏间作1年余，加重2天，有鼻炎史。诊见：晨起受凉喷嚏、鼻痒，有清涕、量多，鼻塞，皮肤有湿疹，怕冷，不咳不喘，舌淡暗胖、苔薄，脉细。中医诊为鼻鼽，证属风寒伏肺、肾阳亏虚。治拟温肺散寒、祛风通窍。处方：麻黄5g，细辛3g，附子8g，蝉蜕6g，太子参、苍耳草各15g，紫苏叶、辛夷、荆芥、防风、苦参、连翘、僵蚕各10g。7剂，每天1剂，水煎服。10月18日复诊：鼻痒、喷嚏改善，发作次数明显减少，舌淡暗胖、苔薄，脉细沉。守方增附子至60g(先煎90m in)，7剂，每天1剂，水煎服。10月25日三诊：经加用附子后，喷嚏诸鼻症已显缓，现少量鼻血，见风发痒，易犯困，舌暗红、苔薄黄，脉细沉。上方加薄荷(后下)6g，黄芪25g，芦根30g，侧柏炭15g，茯苓、菊花、枸杞子、白薇、赤小豆各10g，甘草20g，附子增至90g(先煎2h)，7剂，每天1剂，水煎服。后根据患者病情未已，循序渐进，逐步加大附子用量，至12月11日就诊时，患者经治以来痰少、鼻涕少，湿疹显减，仍稍有怕冷，舌淡暗、苔薄，脉细沉弱。调整生甘草、炙甘草各20g，生姜20片，附子160g(先煎4h)，每天1剂，水煎，加蜂蜜2匙冲服。患者服药7剂后，鼻炎诸症已平，亦无怕冷恶风症状，继续服用巩固。

按：本例为典型因寒诱发之过敏性鼻炎。初诊时选用了上述基础方益气祛风、宣肺通窍；因湿疹身痒，合入了消风散化裁祛风除湿止痒。二诊时史教授开始运用大剂附子；到三诊时，症状逐步改善，附子继续加量服用，再配黄芪益气固表；另又出现少量鼻血症状，苔薄黄，加侧柏炭、白薇凉血止血；更佐以芦根、薄荷、菊花清热兼制辛温之品助热伤津。后每周递增附子用量，直到用量达160g时，诸症逐一消失。

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例2：过敏性鼻炎-哮喘综合征。朱某，女，48岁，2010年12月10日初诊。主诉：喉鸣、气喘，伴鼻痒流脓涕3天，诊见：咳嗽，有脓涕，喷嚏，胸闷作咳，咽有气滞感，遇冷或食鱼鲜则易诱发，舌淡暗、苔薄，脉细沉。中医诊为鼻鼽，证属肺肾两虚，痰壅气滞。治拟益气祛风、宣痹平喘之法。处方：党参、苍耳草、茯苓各15g，紫苏叶、紫苏子、射干、苦杏仁、桂枝、枳壳、柴胡、前胡、辛夷、瓜蒌皮、薤白、荆芥、防风各10g，麻黄5g，细辛3g，桔梗、蝉蜕、苦参、附子各6g，全蝎4g，生黄芪、生甘草、炙甘草各20g。7剂，每天1剂，水煎服。12月18日二诊：药后胸闷症缓，鼻痒眼痒，遇异物则偶有喷嚏，时有胃痛，舌暗、苔薄，脉细。守原方去全蝎，加高良姜5g，制香附、白芍各10g，增附子至65g(先煎1.5h)，生姜10片。7剂，每天1剂，水煎服。12月25日三诊：服上方胃痛已除，鼻塞有脓涕，夜间2点偶有胸闷喉鸣，舌暗红、苔薄黄干，脉细沉。上方增附子至85g(先煎2h)，生姜15片，加地龙、重楼各15g，鱼腥草30g，每天1剂，水煎服。再进7剂，诸症悉除。

赵五娘的第一个愿望是与新婚丈夫蔡伯喈厮守，这个愿望的发送者是丈夫，接受者则是夫妻二人。这个愿望的帮助者有丈夫和蔡母。需要注意的是，这两人的帮助作用有着微妙的不同。丈夫和赵五娘的愿望是一致的，二人都眷恋和美的夫妻生活，不愿意分离。蔡母的态度与赵五娘是一致的，即不愿蔡伯喈去参加科举考试，而希望他留在家里。但是蔡母的出发点并不是赞成夫妻二人缠绵，“我到不合娶媳妇与孩儿，只得六十日，便把我孩儿都瘦了”⑥；她只是希望儿子留在家中照顾自己和蔡父。虽说另有心思，但蔡母的态度客观上有利于赵五娘愿望的实现。

按：本例为过敏性鼻炎伴哮喘，外遭风感，内有痰壅，素有阳虚，三者相合为病。治当先急则治其标，故初诊主以益气祛风、宣痹平喘之法，选用麻黄细辛附子汤温经解表；荆芥、防风、紫苏叶助其解表，使风邪从外而解；以枳实薤白桂枝汤通阳散结、降逆除满；加柴胡取四逆散之意疏畅气机；更以茯苓、苦杏仁、甘草汤宣肺化痰；配合桔梗汤、射干、麻黄、紫苏子、前胡化痰止咳，使得阳通气顺痰消；佐以党参、黄芪益气固表。诸药合用，丝丝入扣，故获良效。二诊时，诸症缓解后，即可增加附子用量，温阳固本，并配合生姜同煎，乃附子无姜不热之用意；针对虚寒性胃痛，与良附丸加白芍祛寒止痛。三诊时，因脉细沉，仍需加大附子的用量，同时也要注意煎煮的时间需延长以保证其使用的安全性；另加地龙、重楼、鱼腥草兼顾痰鸣胸闷之患，7剂服后，诸症悉除。

［参考文献］

[1]谢宗万.中药材品种论述：上册[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1980：201.

[2]张银娣，吴润宇，刘天培.附子毒性的研究[J].药学学报，1966，13(5)：350.

[3]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1963：782-784.