【系统综述】脑干海绵状血管畸形-不再是禁区？

《Neurochirurgie》杂志 2020 年2月26日在线发表英国 Yuen J , Whitfield PC 撰写的系统综述《脑干海绵状血管畸形-不再是禁区？最近文献的系统综述。Brainstem cavernous malformations - no longer a forbidden territory? A systemic review of recent literature.》 （doi: 10.1016/j.neuchi.2019.12.006. ）。

【背景】

由于其重要的功能区的位置和潜在的破坏性神经系统的后果，对脑干海绵状血管畸形(CCMs)的管理引起了相当大的争议。目前缺乏对其的一级管理证据。本文献综述的目的是探讨不同管理方案的风险-获益状况的现有证据。

【方法】

利用Pubmed数据库，按照PRISMA算法对2010 - 2018年的发表的文章，使用相关关键词，进行系统的文献检索。只有英语文献被纳入到研究中。研究集中在脊柱海绵状血管畸形（CCMs）和少于30名参与者的研究被排除在外。

【结果】

总共有222个检索结果得到评估，在去除重复的和筛选摘要之后，28篇包括30个或更多的脑干海绵状血管畸形（CCM）病例的临床论文被纳入研究。由于出版的文章的异质性，无法对结果进行正式的荟萃分析。一般的共识是，对于出现严重症状和/或出现可接近的软膜（pial）表面的多次出血的海绵状血管畸形（CCMs），手术被认为是金标准的治疗方法，一些作者建议最佳时间为发作（ictus）后2 - 6周。对于那些患有多发性、深部位置的、与出血相关的海绵状血管畸形（CCM）但病灶未接近软膜表面的患者，可以考虑立体定向放射外科(SRS)治疗。对偶然的病例通常认为可采取保守治疗。对其他类别的脑干海绵状血管畸形的管理仍然存有争议。

【结论】

脑干海绵状血管畸形（CCMs）由于其位于重要功能区，对病变的管理具有挑战性。管理必须通过风险-获益曲线来平衡，并针对个别患者和他们的临床医生进行调整。本综述综合考虑了所有治疗方案，为循证患者咨询提供基础。

关于立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科(SRS)有时被认为是脑干，基底节和丘脑海绵状血管畸形（CCMs）患者的管理，因为深部位置并与高手术风险相关。对立体定向放射外科（SRS）在海绵状血管畸形（CCMs）中的适应证和疗效仍存在争议。有些外科医生只在海绵状血管畸形（CCM）至少出血过两次的情况下才推荐采取立体定向放射外科治疗措施。另一些人则争辩认为，重要功能区的位置证明对偶然的或单独出血的海绵状血管畸形（CCM）采取先发制人的治疗是合理的，可以尝试预防未来的出血和相关的神经系统功能障碍。放射外科治疗被认为会引起血管的透明样变和增厚，从而导致血栓闭塞反应。然而，与动静脉畸形不同的是，由于海绵状血管畸形（CCM）在血管造影上是隐匿的，而且与外科手术不同，通常需要时间才能看到治疗的最终效果，并没有对治疗效果的检查。

我们的文献综述(附录B)包括对43例至112例参与者的研究报告。在所有研究中，治疗前的年出血率在SRS 治疗后显著降低。永久性的不良反应也很少见。只有一项研究报告显微手术和SRS治疗两方面的结果。然而，由于患者的选择性，不可能作直接比较。同样，Lu等对五项研究的荟萃分析表明，其中四项研究支持SRS治疗后再次出血的比例较低，而且与手术相比，副作用更轻微。包括FND（局灶性神经功能障碍）、脑积水、再出血、侧支水肿（collateral oedema）、囊肿形成和疼痛感觉异常（Painful paraesthesia）。根据Poorthuis等人对脑海绵状血管畸形（CCMs）(不限于脑干海绵状血管畸形CCMs)的荟萃分析(63个队列，涉及3424例患者)，综合不良结局（composite unfavourable outcomes）(死亡，非致死性颅内出血，或新的/更严重的局灶性神经系统功能障碍),在神经外科切除后(中位随访时间3.3年)的发生率为，每100人-年6.6次(95% CI 5.7 - 7.5次)，而在立体定向放射外科治疗后(中位随访时间4.1年)的发生率为，每100人-年5.4次(95% CI 4.5 - 6.4次)。此外，他们还得出结论，对于新近出血的海绵状血管畸形（CCMs）和脑干以外的海绵状血管畸形（CCMs），神经外科切除的风险较低。在最近接受治疗的患者中，不良结局的风险也更高。此外，他们证明，脑干海绵状血管畸形（CCMs）患者和出现出血患者的风险较高，这与海绵状血管畸形（CCMs）的自然史相一致。然而，他们并没有在SRS治疗队列中发现任何重要的相关性。

肥大性下橄榄核变性(Hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一种(可能报道不够充分的)现象，在脑干的小脑齿状核- 中脑红核 -延髓下橄榄体通路（dentate-rubro-olivary pathway）受损后很罕见地发生。在SRS治疗和手术后都有过类似的报道。然而，确切的发病率是未知的。典型症状包括腭肌阵挛（palatal myoclonus），眼球震颤（nystagmus）和视振荡(oscillopsia)。

需要熟练的外科手术，选择的病人，外科医生的专业知识和良好的对解剖的理解才能达到最佳的结果。术前良好的功能状态和单独出血也被证明是良好的预后因素。另一项对242例患者的大型回顾性研究表明，存在发育性静脉异常（DVA）和不完全手术切除是术后出血的危险因素。他们还指出，影响长期预后的独立不利因素包括:年龄增大、多次出血、脑干腹侧位置的病灶和术前状态差。随着时间的推移，术后功能障碍的改善也与术前神经功能良好相关。一项研究表明，位于桥脑会有助于取得良好的手术结果。

手术入路的详细描述超出了本文的讨论范围，但在这篇文献综述(附录A)中会遇到许多不同的研究。采用的手术入路各不相同，并考虑到病灶的位置和安全入路的使用。

在一些国家，在对海绵状血管畸形（CCMs）的常规随访方面没有明确的共识或证据，这取决于保险、患者偏好和神经和/或神经外科医生的执业标准。然而，有些人建议每年对接受保守管理的患者进行跟踪。其他作者则提出，并没有得到关于进一步恶化的可能性的信息。

从表1中可以看出，SRS治疗有可能降低发病率和死亡率，但不能有效降低再出血率。然而，我们必须记住，许多研究都是病例研究系列，因此在选择患者时可能存在偏倚，许多适合进行手术的患者会选择进行手术。在文献综述的基础上，提出对脑干海绵状血管畸形（BSCM）的管理流程图(图3)。必须指出，它主要是由观察性研究和专家意见支持，而不是高质量的基于证据的建议。

类似于动静脉畸形的分级系统已被提出，用于对脑干海绵状血管畸形进行进一步分类，以预测治疗结果(表2)。需要注意的是，本研究中的发育性静脉异常（DVAs）包括那些在手术中以及放射影像学上发现的静脉发育异常（DVAs）。因此，对在术前影像学上没有静脉发育异常（DVAs）证据的病例，术前不能确定完全分级。该分级系统尚未在更大规模的临床研究中得到充分验证，但它已纳入了观察性研究中的一些关键的预后因素。一旦被证实，将有助于更好地指导患者和管理医生对个别病例的治疗选项的风险和获益。到目前为止，还没有大规模的随机对照试验。然而，我们预计由于患者的差异性和病理表现，很难进行这样的研究。尽管如此，将不同的结果度量标准标准化还是有用的。

此外，在这篇文章中，我们没有包括新的技术，如内窥镜手术方法，因为目前的大多数描述与病例报告。它们的适用性值得进一步研究。此外，最近的一项研究表明，使用抗血栓治疗与避免使用抗血栓治疗相比，颅内出血或脑海绵状血管畸形引起的局灶性神经功能障碍的风险更低。本研究中只有大约10%的样本是脑干海绵状血管畸形。这当然是医疗管理的另一个值得进一步研究的方面。

脑干海绵状血管畸形一度被认为是一个“禁区”，由于其位置的危险性(precarious)，对其的治疗具有挑战性。然而，这些部位的出血可能导致潜在的严重的神经系统后遗症。因此，管理必须通过风险-获益曲线来平衡，并针对个别病人和他们的外科医生进行调整。

本文综述了近年来脑干海绵状血管畸形的显微外科和放射外科治疗结果的文献，为临床医师在考虑治疗方案和指导患者时提供了全面的参考。这表明，通过仔细选择病人、外科医生的专业知识和适当的设备，显微外科手术可以在许多情况下提供良好的结果。另一方面，SRS治疗也为禁忌证的患者提供了一种安全的选择。