不明原因肺炎1例|今日病例
患者，56岁，因“反复发热7天，伴皮肤巩膜黄染3天”于2020年11月15日急诊转入我院。
【病史】
患者本人及家属诉7天前无明显诱因出现反复发热，伴畏寒，体温最高39.5℃，当地医院输液治疗后，体温退而复升。3天前发现皮肤巩膜黄染，偶有咳嗽咳痰，黄绿色黏痰，衡东县大埔镇中心医院（2020-11-12）查血常规：WBC14.23x10^9/L，肝功能：总胆红素36.25 umol/L，直接胆红素28.52 umol/L。门诊以“梗阻性黄疸”收住入院。
【入院病情】
入院时生命体征：体温 39.5℃，脉搏 104 次/min ，呼吸21 次/min，血压 134/74 mmHg，SPO2 93%。
查体：体温 38.9 ℃，脉搏 85 次/min，呼吸 23 次/min，血压121/71 mmHg，意识淡漠，查体较合作，心脏无异常，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。右下肺语音震颤稍强，右下肺伴胸膜摩擦感。左肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音明显模糊，伴有湿性啰音。腹稍隆，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部压痛（-）、反跳痛（-），肝、脾肋下未及，Murphy征（-），腹部未扪及明显异常肿块，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可，未闻及气过水声，腹部无异常血管杂音。
【辅助检查】
血常规：WBC 5.98×109/L N：91.6%，淋巴细胞计数：0.36×109/L↓，HB：118g/L，PLT ：78.0×109/L。
凝血功能：纤维蛋白原：7.94g/L↑。
血生化：总蛋白：55.70g/L，白蛋白：30.40g/L，总胆红素：48.00umol/L↑，直接胆红素：44.20umol/L，ALT：257.40U/L，AST：286.70U/L，钾：2.73mmol/l↓，钠：130.10mmol/L，氯：93.60mmol/L，钙：2.06mmol/L，LDH：942U/L，CK：4470.00U/L，CK-MB：45.80U/L，Myo：1580.00ng/mL，CRP：289.55mg/L↑，PCT：3.49ng/ml↑，D-二聚体：2.18mg/L，白介素-6：807.34pg/ml，CTnT：39.45pg/ml，NT-BNP ：1535.00pg/ml。
癌胚抗原：5.10ng/ml，铁蛋白：>2000ng/ml；AFP、CA199未见异常；抗心磷脂抗体（IgM）、抗肾小球基底膜抗体（IgG）：阴性
支原体抗体、衣原体抗体、结核杆菌抗体、风疹、疱疹、弓形虫、巨细胞、EB、腺病毒及乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检查均未见异常。
心电图：正常。
CT：右肺及左肺下叶感染性病变，右肺下叶部分肺组织实变，肺动脉增宽，主动脉硬化，左室增大，腹部未见明显异常。
【初步诊断】
1.重症肺炎；2.脓毒血症；3.呼吸衰竭；4.多器官功能障碍；5.低钾血症。
【诊治过程】
第一阶段：（11月15-16日）
（1）抗感染治疗：入院后患者高热、C反应蛋白高、降钙素原高，肺部病变重，考虑存在脓毒血症、重症肺炎、多脏器功能障碍，且病原菌不明，采取广覆盖，予以美罗培南（1.0gQ8H 11.15-11.19） 莫西沙星（11.16-11.18）抗感染。
（2）患者入院查血气分析：低氧血症，氧合指数160mmHg，入院时予高流量，16日患者病情加重改为无创呼吸机辅助通气。
第二阶段（11月17-21日）
11月17日患者呼吸困难加重，氧合指数进一步下降，下午氧合指数70mmHg。床旁胸片提示：右肺明显进展，呈白肺，改成气管插管，同时深镇静，俯卧位通气，留取肺泡灌洗液宏基因组二代测序技术（mNGS），床旁置入鼻空肠管，滋养量启动肠内营养。持续俯卧位通气24h后，氧浓度在70%，PEEP 12cmH2O，氧合指数仍然低于100mmHg。
11月19日外送基因测序回报示：铜绿假单胞菌、热带念珠菌、鹦鹉热衣原体感染；更改抗生素为：头孢哌酮舒巴坦（2.0gQ6H 11.19-12.5） 多西环素（200mgQD 11.19-12.2）。
11月20日，患者持续俯卧位通气72h左右，氧合指数155。
第三阶段（11月21日-26日）
患者氧合指数接近300mmHg，在持续俯卧位96h后改为仰卧位通气，停镇痛镇静，11月22日停呼吸机，改用高流量，复查肺部CT，明显好转，11月23日拔除气管插管，开始下床活动，进行康复训练。11月26日转回普通病房。
第四阶段：恢复期（11月26日-12月4日）
患者11月26日转回普通病房后，继续加强康复训练及营养支持治疗，12月4日完全康复出院。
患者辅助检查结果变化趋势图
11月15日肺部CT
11月26日回普通病房复查CT
12月4日出院前复查CT
1.关于疾病诊断和mNGS
每一个疾病的临床表现不一，不是所有的临床表现都具备，同时不能局限于某一个方向，重视流行病学史。本例患者行mNGS检查发现鹦鹉热衣原体，并且序列数很高，为致病微生物可能性大，后期加用多西环素治疗后快速逆转病情。早期对于病因不明的严重肺部感染，尽早行mNGS检查，有利于明确病因，mNGS尽量采取深部的分泌物，避免因污染而影响结果判读。但应当强调的是，NGS主要应用于诊断困难的情况，而且序列数的多少并不能完全地肯定或者排除诊断，还应结合临床其他信息综合判断。
2.关于重症肺炎俯卧位通气
对于呼吸衰竭患者，呼吸支持应积极，应在患者呼吸频率过快，呼吸驱动过强，导致跨肺压过大造成肺损伤之前，抢先治疗。俯卧位通气可改善患者重力依赖区肺水肿及塌陷情况，改善患者通气血流比；使肺部通气更加均质，减少肺随呼吸动作而产生的剪切伤，从而达到改善患者肺功能和氧合的目的。应当注意，肺复张实质上是尝试改善患者通气，俯卧位是尝试改善患者换气。但有部分患者对于肺复张和俯卧位并无反应性，此时也应想到及时停止不必要的操作。
3.关于抗感染
该患者的抗感染治疗覆盖了G 球菌、G-杆菌、不典型病原体，且抗菌药物级别较高。抗感染问题的关键在于有病原学证据后要不要处理、怎么处理。及早明确病原微生物十分重要，在使用抗生素之前应尽量留取血、尿、痰液等标本，怀疑存在微生物感染但现有手段不能明确者，可尝试mNGS，筛查并明确诊断。
4.早期康复及营养支持的重要性
重症患者需要早期启动肠内营养，能经口进食者，则经口，不能经口进食则选用鼻胃管，存在反流误吸风险者，选用鼻空肠管。俯卧位不是肠内营养的禁忌证，但应注意监测胃残余，防止盲目过度喂养，以免加重消化道负担，增加误吸风险。同时也可以将患者俯卧时喂养速度降低，平卧时适当加速，来尽量地满足患者的营养需求。重症患者早期下床活动非常重要，可以促进痰液排出，让机体恢复机能。