【组成】桃仁15g 大黄12g 桂枝6g 甘草6g 芒硝6g【用法】前4味水煎，汤成去滓，内芒硝再煮一沸，分3次温服。服后当微利。【主治】下焦蓄血，少腹急结，小便不利，其人如狂，脉沉实。【证析】少腹急结，小便不利，其人如狂，是本方主证；下焦蓄血，是此证病机；少腹急结，小便不利，是下焦蓄血辨证依据。少腹是指前阴部位，此处急结，涉及肝肾两系。今见少腹急结而小便不利，但却不是膀胱蓄水而是血瘀丹田病变。肝藏血，按气血津液辨证，病在血分。血瘀一隅，方能有形可征。其人如狂，是瘀热壅滞，无从发泄，烦躁不宁之象，故按八纲辨证，病性属热。【方义】瘀热蓄于下焦，法当泻热逐瘀。方以调胃承气汤为基础加桃仁、桂枝组成，故以桃核承气名之。桃仁有破瘀之功，大黄有下瘀之效，芒硝能破留血，甘草可舒经脉，数味为伍，不仅能散蓄血、祛瘀滞，并可藉其芒硝、大黄泻热荡积作用而开邪热下行之路。反佐桂枝温通血脉，可以增强行血散血效力，五药同用，泻热逐瘀之法已备，俾热去瘀祛而诸证可愈《医史》说：“血隧热重，须用硝黄；气隧寒塞，须用桂附。”此方用芒硝、大黄泻血分瘀热，虽然桂枝性温，仍不失为泻热逐瘀之代表。或谓原著明明说是“热结膀胱，其人如狂”，今谓属于肝经血分病变，是否有悖原意？此证虽是热邪结于膀胱部位，却不在膀胱以内而在膀胱以外，是血热互结下焦之丹田(前列腺)而非水蓄膀胱，故应归属肝经血分。纵观历代医家临证应用，自会同意此证病在肝经血分。1.内科用于火热上攻而呈目赤、齿痛、头痛，或血热妄行，吐血而呈紫色；或衄血；或少腹急结，其人如狂等疾病，推求上述证候运用此方治疗之理，是欲藉此釜底抽薪，引热下行，从而体现上病下求之法。2.伤科常用于跌打损伤，瘀血停留，疼痛不能转侧。腰部损伤，二便失调，疗效尤佳《证治大还》说：“打仆内损，有血者，必用本方”。说明此方治疗外伤瘀血，非自今始，古人早已用之。3.妇科疾病亦可选用本方。如女子月事不调，先期作痛者宜之；血瘀经闭，月水不来者宜之；产后恶露不下，脐腹大痛者亦宜之。但须掌握辨证要点，病性属热属实始可应用，否则不可妄投，恐犯虚虚之诫。用于调经，尤须谨慎。综合上述，内科用此以泻热为主，外、妇两科用此以逐瘀为主，同是使用一方，重点却有不同。4.原著谓“太阳病不解，热结膀胱。其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”“血自下，下者愈”是指血从精隧而下，非指血从尿路膀胱而下。病案：李某，男，49岁。2002年4月3日就诊。自述二便不通，一周有余，经某省级医院检查，诊断是因前列腺肿大压迫前后二阴管道，以致二便不通。因思前列腺肿大之证以水湿阻滞最为常见。每因肾阳虚损，气化失司，积渐而成，不会数日之内即呈肿大，压迫前后二阴而呈二便不通，患者舌红、苔黄、脉数，显非水湿停滞。遂书桃核承气汤3剂付之。5天以后前来再诊，自述二便已通，唯小便稍感不畅，以四逆散加虎杖、木通而愈。余在第3版撰写此方时为了说明此证并非水蓄膀胱而属血蓄膀胱之证，遂引《仁斋直指方》、《伤寒六书》之说加入“小便自利”一语以兹鉴别。有此一案始知与其临证不符，列此证明今是昨非，以免流毒后世。 按：倪海厦引陈逊斋氏曰：“盖少腹硬满，有血结，有水结，有血水两结。血结必见狂妄，如有小便不利，桃核承气汤是也，若小便自利，用抵挡汤；水结必小便不利，五苓散证是也；水血两结必小便难，少腹满如墩状，如大黄甘遂汤是也。” （倪海厦《倪注伤寒论》）【歌括】桃核承气用桂枝，硝黄甘草五般施，下焦蓄血瘀热结，泻热逐瘀莫迟迟。
