腹泻黄芩汤李克绍
（三）清凉法清凉法是用于热泻的。热泻的特点是∶大便的时候，觉得肛门灼热，粪门弹响连声，粪色深黄，酸臭难闻，小便赤短。在这种情况下，只有苦寒泻热药才能起到泄热止泻的作用。李士材说∶ 用清凉法治热泻，就像炎热的夏天刮起一阵凉风一样、使热气消散。这也是《内经》"热者清之"的治法。古方治热泻，用黄芩汤，即黄芩、白芍、甘草、大枣四味药，水煎服，效果很好。《本草汇言》记载∶有一个患腹泻的病人，不论吃什么粥、饭、蔬菜，一入口，咽喉就有针刺样的感觉，吞咽时，喉中觉得很辣，腹部满痛、大便时肛门灼热，弹响连声，脉洪大而数。给予黄连9g、白芍6g、甘草2.5g，一剂药就好了。这一处方，实际就是黄芩汤把黄芩改成黄连，又去了大枣，原则未变，所以效果很好。《寿世保元》还载有一方∶ 有个病人，每次进食后，就腹中鸣响，响完就泻、以致不敢进食。服了不少治泻的药方，都不见效。后来有人传方，将红柿核用湿纸包裹多层，放在炭火上煨熟吃下，吃三四个就好了。这也是治热泻，而方更简单，效果弱于上面所讲的黄芩汤和黄连方。黄芩汤：黄芩三两，芍药、甘草各二两，枣十二枚，此方为“医圣”张仲景所创制，最早是用来治疗二阳合病所引起的下利证，原文曰: “太阳与少阳合病, 自下利者, 与黄芩汤, 若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”而医家汪昂则称其为：“万世治痢之祖方”，并编有汤头歌诀一首云：仲景用芩甘芍并，二阳合利加枣烹；此方遂为治痢祖，后人加味或更名。再加生姜与半夏，前症兼呕此能平；单用芍药与甘草，散逆止痛能和营。《伤寒论》原文中虽然说黄芩汤是属于“太阳与少阳合病”，但我认为其病机仍是以邪热郁于少阳为主，即伤寒入里化热，欲变为三阳证，而本方所治即为邪气将传或已传入少阳。少阳有邪，则胆气郁而不疏，最易横犯胃肠，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。又因为少阳疏泄不利，气机不畅，所以下利往往兼有大便不爽，下重难通，肛门灼热等证。因阳邪入里，故仲景以黄芩彻其热，芍药苦酸，能益阴柔肝，以制少阳木气之横逆。二药相合，是治疗热性下利的主药。此外又用甘草、大枣和其太阴，防其进一步传变。古代的“利”和“痢”不同，利，泻泄也；痢，滞下也。黄芩汤本是治伤寒下利，再加生姜与半夏，名黄芩加半夏生姜汤，而《活法机要》用此治痢，更名为黄芩芍药汤；张洁古治痢则加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、官桂，名曰芍药汤，这些皆为后人对仲景此方的加减运用和变化。仲景用黄芩汤，已无医案考证。现附刘渡舟现代热利医案一则：王××，男，28岁。初夏迎风取爽受凉后，病头痛而身热，经治表证已解，但出现大便下痢，肛门灼热，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠，以致腑气不和。故用黄芩10g 白芍10g 大枣7枚 炙甘草6g 半夏10g 生姜10g。服药三剂而愈。此外呢，此方还被温病学界所广泛重视，详细说来，最早是被叶天士所提及的，其代表《幼科要咯》说到:“春温皆冬季伏邪”。又说：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。知温邪忌散，不与暴感门同法。若因外邪先受，引动在里伏热。必先辛凉以解新邪（葱豉汤），继进苦寒以清里热（即黄芩汤）。况热乃无形之气，时医多用消滞，攻治有形（飞按：即食积，小儿科多用），胃汁先涸，阴液劫尽者多矣。”叶氏精于儿科，是以儿科起家，对于《幼科要略》全文，就连曾批判过叶氏的医家徐灵胎也大加赞赏到：“此卷和平精切，字字金玉，可法可传。得古人之真诠而融化之，不愧名家” 。而对于开篇此段话，徐洄溪更是言曰∶“皆正论也”。所以两位医家的经验告诉我们，黄芩汤确实是治春温之主方，那何为春温呢？可能没学温病的人不太了解，我们所谓的温病有自外而感的，也有自内而发的，自外而感的根据四个季节的不同有风温、暑湿、秋燥、冬温之分，由内而发的就是伏气温病，又叫伏邪温病。所谓的伏气温病就是某种条件下(如夏热、冬寒等)感邪后，由于人的体质较弱，邪气不能被消灭或排除，也不能应期发病，而是隐藏在体内的某些部位，在一定条件下保持整体的“平衡”，使邪气伏藏待机，这种潜伏于体内的邪气被称为“伏气”或“伏邪”，到了内外环境条件有利于毒邪时，或“伏气”自内而发，或“伏气”为时令之邪所诱发，邪毒暴张，干扰或破坏了体内正常生理状态而发病。伏气温病听着复杂，其实内容不多，包括有春温、伏暑和温毒几个。其中的春温就是因为春天来了，潜在人身体内部的阳气会渐渐的透发出来，当然浮潜了一个冬天的温邪也会跟着从内部释放，因为这个邪气不是自外而感的，所以我们叫春温（春天自外而入的叫风温，易混淆），造成春温发生的主要有以下几个重要因素：《内经》言“冬不藏精，春必病温”，关于冬不藏精的原因，成年人都知道。如王叔和在《伤寒例》中指出：“中而即病者，名曰伤寒；不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。”并精辟地指出：“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴。”那么感受春温的原因只有房劳内伤所导致的精不藏吗？未必！对于此话吴鞠通认为:“不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是，即冬日天气应寒而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李反花之类亦是。”那是否又只有成年人才会发生春温？也未必，王孟英言：“藏于精者，春不病温，小儿之多温病何耶？良以冬暖而失闭藏耳！夫冬岂年年皆暖欤？因父母以姑息为心，惟恐其冻，往往衣被过浓，甚则戕之以裘帛（富家儿多夭者，半由此也），虽天令潜藏，而真气已暗为发泄矣。温病之多，不亦宜乎。此理不但幼科不知，即先贤亦从未道及也。”所以导致春温的原因有很多，成人小儿皆可发病，当然伏邪潜藏的时间长短不定，引动的因素有很多种，发病的严重程度和流行性也跟每年的五运六气相关，具体是怎么个推算方法，估计真正知道的不多。在治疗上，我们在这里又可以接上了之前叶天士所说的那些话了。黄芩汤可以治疗胆热下利，但换个思路想想，以黄芩、白芍之清里热为主药，白芍大枣安虚人之柔弱，更配以辛散之生姜，清泄中不无透意，故春季伏气温病之不宜用辛温辛凉表散者，有时径可取原方而用之。比如《未刻本叶氏医案》中这则：“先寒后热，是属伏邪，体质阴弱，未宜发表。伏邪者，乘虚伏于里也。当从里越之，春温篇中有黄芩汤可用”。当然叶氏运用经方，更多的还是加减而来的，奇情妙趣，满纸灵光，充满着变化之美。如《临证指南医案·暑》中此案：“王，身热自汗，腹痛，大小便不利，脉虚，右大左小。暑热内闭，拟和表里法。薄荷，枳实，黄芩，白芍，竹叶心，黑山栀，通草，甘草”。按：温为热之渐，暑为热之极。伏温发于夏至前为温病(即春温)，发于夏至后为暑病(即夏热)，此二病虽发病时间上有不同，但伏温内发之病机则不异，故治暑病叶氏有时亦用黄芩汤，但叶氏认为“暑必挟湿”，故又每与竹叶、通草等化湿品合用。本案以栀子配芩、芍，旨在加强清热之力量。前人说，治暑之法，清心利小便最好。本案之用竹叶心、通草，即含此意，其与前三味相合，有解暑化湿，清热利水之作用，此实为本方之主药。治暑热内闭，宜凉散不宜温散，然黄芩汤原方之生姜性温，故叶氏代之以薄荷，但因病本有汗，故徐灵胎批注说“有汗不宜用此”。究叶氏用意，似遵“暑当与汗皆出，勿止”之经旨。由此观出，叶氏实乃善用黄芩汤之人也。