淼讲伤寒论条文40~41青龙类方（五）
小青龙汤方
麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升
上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。
臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
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再讲一讲厚朴麻黄汤，出自《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气篇》。当正气的燥热力量不足，形成寒湿饮，病仍在气分，阻滞了肺气，影响了肺主表的功能，闭郁的肺气于里化热，这样情况就变得复杂。一开始是寒湿饮，之后又闭郁了气机，导致气郁化热，还没有形成大量的、有形的痰湿水饮之邪。因为病在气分，肺的功能又主表，所以又会表现出一些表证，但是又不是单纯的表证或者单纯的外感。肺气闭郁最容易见到的症状是咳嗽、喘、或者短气、胸闷。因为还没有形成大量的、有形的痰湿水饮，所以并没有明显的痰、涕。因为肺主表，气机被闭郁了，也要找一个发泄口，所以会现出一些表症，比如脉浮，但是表证的症状单一，说明不是一个明确的表证。因为气机闭郁肺，已经在肺中化热，所以会出现口干、咽干口燥。舌象也有可能出现干燥的舌苔、舌象。因为肺给心脏降温，现在肺里气郁而化热，不能很好的给心脏降温，于是心脏会过热，造成心烦，所以可能会现出心烦的症状，怎么处理？
厚朴麻黄汤
厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升
其中干姜和细辛只用了二两，小青龙汤里用了三两，说明此方有意减轻燥热的力量，但仍然是半夏、干姜、细辛、五味子这个方组。
因为气机郁而化热，所以既要解掉气郁，也要把化热给散掉，采用的方式是麻黄、石膏配厚朴。而且此方厚朴的量非常大，用五两。如果按后世君臣佐使那套说法，厚朴就是君药。厚朴能解郁理气，能下气除痰湿，理气药能兼而除痰湿，但是他的功效主要表现在理气。这种功效用到此处正合适，既有痰湿，又有气郁。因为气闭郁在上焦，以开散发表之法把邪解掉是最近的，所以用麻黄和石膏的配伍。这个配伍之前在讲越婢汤的时候提到过，石膏性凉，麻黄性散，凉散之法。
用杏仁就更好理解了，一切肺家的痰湿闭郁、气机闭郁造成的咳喘之症都得用杏仁。在经方中厚朴和杏仁是一对组合，常用来治咳喘。
此方中还有小麦一升。小麦最主要的功效有两个，第一个是养胃家津液，因为是谷物。另外小麦还有入心安神的作用，因为脾胃虚弱，尤其是脾胃津液不足造成神不安的时候，可以考虑用小麦。但是其他情况的神不安用小麦，效果不好。用谷物来养胃家津液，其用意在谷物有谷气，谷气则能充养脾胃，因为是粮食。
在《金匮要略》中，厚朴麻黄汤的条文特别简单，就一句话“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”所以要研究这个条文，即要以方测证，通过分析方药的组合来推演病机、病因、病位，还要看前后文之间的联系，比如在这一条之后，紧接着就说“脉沉者，泽漆汤主之。”为了理解厚朴麻黄汤，得提一下泽漆汤。因为条文的思维线索是连贯的。
刚才说厚朴麻黄汤病在气分，还没有形成大量有形的痰湿水饮，所以不会出现大量的鼻流清涕、咳嗽吐痰。他的病位也在上焦，主要是肺家，胸腔为上焦，胸隔膜之上。而泽漆汤显然已经形成了有形的痰饮，并且痰饮在横膈膜之下，积饮的部位在中焦或下焦。因为水饮的性质就是往下沉，所以会脉沉。泽漆汤的条文更简单，所以研究《金匮要略》比《伤寒论》还难，因为现在根本不知道《金匮要略》中的条文原先是散见在六经条文之中，还是后人把它单独列举出来，根据不同的病分列成篇。
泽漆汤
半夏半斤 紫参（一作紫菀）五两泽漆（以东流水五斗，煮取一斗五升）三斤生姜五两 白前五两 甘草 黄芩人参 桂枝各三两
在这泽漆汤中，有从气分上化解水饮的半夏，更多的还是用有形化饮的方式，比如紫菀、泽漆、白前。从有形化痰饮来看，已经形成有形的痰湿水饮了，所以用了那些攻化有形的方法，并且泽漆、白前都有下行的功效，下行的目的是从小便、大便把邪排出去。
同时加了一味黄芩用来清热，说明他也有水饮郁结气机、气机化热的情况。
还用了人参、生姜和甘草，人参甘草配和来补益中焦的脾气和津液。中焦脾胃的津和气，虚的比较重的时候会选择用人参。只有津液亏的时候，单用甘草就可以。需要固摄住胃肠中的津液用大枣。如果选择用谷物来补充津液，则是考虑到谷物能充养五藏，本是粮食而且其性质较为和缓，不会造成气机或者津液上的壅滞。
关于这一点，提一下大枣，对于有些气机闭郁，尤其是脾胃之气闭郁，大枣可能会加重这种闭郁的倾向。炙甘草，甘草经过炮制之后，固摄的力量更强，对于一些水湿或津液不利的患者，甘草用量过大会不利于津液运化、水湿排出。在临床中，时而会遇见炙甘草量用大之后水湿不化，把炙甘草量降下来情况会改观。所以后世有甘遂反甘草这样的说法，其思考原理是一边排水，一边用甘草蓄水，就好比一边刹车，一边踩油门。
理归理，实际运用中，每个人情况不一样，所以在中医的世界不存在绝对的硬性规定。举个例子，说炙甘草不利于水湿的化解，可是在很多化解水湿的方中会加上炙甘草，比如苓桂术甘汤，桂枝、茯苓、白术、炙甘草，加上甘草使药力变得和缓，因为水湿之邪其性质就是缓滞之性，药力快速反而清理不出去。老话讲“同气相求”，对付什么敌人就得使用什么招数。
泽漆汤方中还有桂枝和生姜，这两味药的组合可以使阳气上升，那么问题来了，既然邪在胸隔以下的中焦、下焦，为什么还加两味让气机上升的药？因为脉沉，水饮邪气压制了阳气的生发。从这咱们也能反推出，泽漆汤证有表阳不足或阳气升发不足的问题。
厚朴麻黄汤和泽漆汤，对比之下来分析，一个病在气分，一个病在有形。一个病在上焦，一个病在中下焦。一个单纯治气化有形，一个还得加上除有形痰饮。相同之处都是痰湿水饮之邪，并且都有闭郁化热的倾向，还都有脾胃虚弱的象。两方病位不同，厚朴麻黄汤其病位主要还在三阳，虽然有往太阴走的倾向，泽漆汤显然已经病到少阴、太阴的层面。肺家受损之后，先表现为气分，先表现为在表，因为肺有主表的功能，但同时肺又属太阴，有主里的功能。当肺主里的功能受损的时候，就是太阴病。肺主表的功能，肺的气分的功能，往往会表现出太阳病的症状规律。
从此咱们可以品味出一个道理，为什么六经学说和藏腑学说要结合起来，通过这两个条文，厚朴麻黄汤和泽漆汤就能窥见一斑。因为单纯用六经学说或单纯用藏腑学说都解释不太清楚。比如厚朴麻黄汤，有点太阳病的症状，又有点阳明病的症状，甚至有可能出现少阳病的症状，并且有往太阴的倾向，很难说是太阳病，也不能说是阳明病，如果说是少阴太阴病显然也不对。这时候藏腑学说就能解释的清楚了，指导临床辩证。正是因为肺有主表的功能，会表现为表证太阳病。既有气分的功能，又有阴分的功能，既能主表又能主里，主表的时候，类似于太阳外感、太阳表证感冒，主里的时候可能影响大小便（太阴病，肺司二便），既能脉浮，也能脉沉。厚朴麻黄汤没有一个明确的太阳病的症状规律，所以不用桂枝白芍组合。接下来要介绍的射干麻黄汤也不用桂枝白芍这种调和营卫的方法。
射（she）干过去的念法叫射（ye）干。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”呼吸会伴随着痰鸣的声音，绝对说明已经形成有形的大量痰饮，在治法上必须加上治有形痰饮的药。
射干麻黄汤
射干十三枚，（一法三两）麻黄四两生姜四两细辛紫菀 款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏（大者，洗）八枚（一法半升）
射干麻黄汤用射干、紫苑、冬花，三味药可以除有形的痰饮。
不用干姜、细辛、半夏、五味子，而是用生姜替代干姜，生姜比干姜更善于处理有形的水饮。药用的生姜和干姜一般都是冬天12月份采收，不过咱们现在使用的生姜都是随用随买，菜市场的菜姜，所以药力肯定会弱一些，用起来就加大点量，翻一倍的用量或者增加百分之五十的用量。
射干麻黄汤用大枣来固住中焦的津液，因为此证没有气机化郁的倾向。经方在涤荡有形痰饮时，尤其是使用猛药涤荡痰饮，经常加大枣，因为大枣可以固住肠胃中的津液，使得猛药涤荡痰饮的时候，把胃肠中的津液保护住，可以理解成大枣善于固住细胞组织中的津液，所以很多美容养颜品里都有大枣。但是气分闭郁的时候，尤其闭郁在脾胃，用大枣就要小心一点，量不能大，或者用别的药替代。比如换成甘草或者谷物，这种难题只会出现于既要攻水湿之邪或是攻热，但是患者的津液又亏了，还得补固他的津液。如果没这种麻烦，自然不会有这种顾虑。
我们分析这三个方子，在补固中焦的时候，分别用了大枣、小麦，以及人参、甘草。用人参说明虚的更厉害了。用小麦补固津液，一是为了小麦中的谷气，二是为了防止厚朴麻黄汤本来就有气滞的问题。只要理解了，就可以自由运用。
射干麻黄汤和小青龙汤的最主要区别是小青龙汤有着非常明确的太阳病，非常明确的表证，比如脉浮，怕冷、发烧。而射干麻黄汤则是病位在肺家之里，并且已经形成有形的痰饮，小青龙汤则是气分的病，采用的是气分化郁的方法，所以临床运用就抓住一个表证是否明显来区分小青龙汤和射干麻黄汤。
射干麻黄汤的脉有可能是浮脉也有可能不是浮脉，甚至偏沉，道理跟刚才说的厚朴麻黄汤和泽漆汤的原理一样，因为是肺家病，可见脉浮、可见脉沉、可见表证、可见里证。
小青龙汤证如果延误了治疗，很容易变化成射干麻黄汤证。西医诊断为肺炎、或者是气管炎、支气管炎。到了肺炎的程度，可能一两剂就好不了，得三到五剂。
从咳嗽吐痰这个症状来区别。小青龙汤证的咳嗽，吐痰更容易出来，而射干麻黄汤证有很多咳嗽，痰不是那么容易出来，所以往往有剧烈的咳嗽。因为肺里有痰，人的自愈功能就要把痰往外排，怎么排？就是咳，可是邪气很重，又不可能很快把痰咳出来，所以通过咳嗽的声音就能判断这个病是不是快好了。如果听见痰从肺里给震出来了，俗话说痰能离骨，这病就快好了。可是咳的时候，能隐隐的听到痰声闷在里面，出来的不利索，那就代表还得再治几天。想来这种经历咱们都有，痰一咳就出来和咳半天闷在里面出不来，那种声音、感觉，判断并不困难。所以说治咳嗽一证，听声音极为关键，这个声音是深是浅；是散开的还是沉闷的；是有痰还是无痰；声音润泽还是干燥；痰是容易咳出来还是不容易咳出来，这可不是光靠咳嗽有痰二字就能解释清楚的，得去听，并不困难，多听几个自然能够分辨出来。
就发烧这个症状来说。如果持续发烧，毫无疑问是小青龙汤。如果患者又咳嗽又有痰，发烧一阵一阵的，可能是白天不烧，晚上发烧，这种情况就用射干麻黄汤。其道理在于，如果是表有风寒，这种发烧肯定是持续的，如果是一阵一阵的发烧，说明是阳气鼓动起来攻寒湿寒饮，这个发烧，咱们称之为阳气鼓动而发热，是为了驱邪，西医则说是因为由炎症所以才发烧。看到这个情况，可以在射干麻黄汤中加桂枝，帮助阳气鼓动。
咱们就是这么变化运用、化裁方剂的，只要理解了每一味方药在方中的作用，和与其他药组合产生的功效是什么原理，自然能够学会化裁。从咳痰这个症状来对比，射干麻黄汤的痰已经伤到有形的肺，不容易排出来。而小青龙汤的痰是因为气化功能受损，人体的水分不能良好的化为津液，变成痰，但是人体排痰的力量还很好，肺叶还没有受到损伤，所以能很好的把痰排出来。所以从咳嗽排痰的难易程度上，也是区别这两个方子的一个方法。痰容易出说明肺泡没受损，就用小青龙汤；痰卡在里面、糊在里面不容易出，就用射干麻黄汤。当然这些痰饮都在肺里面，如果跑到胸隔膜之下，那就用刚才说的泽漆汤。
这节咱们对比了射干麻黄汤、厚朴麻黄汤和泽漆汤三个方子，并且对比了与小青龙汤的区别。知道了区别，自然就知道怎么临床运用。射干麻黄汤证和泽漆汤证其痰饮性质是痰和饮同时存在，但是还不是那些顽固的胶痰、粘痰，如果是胶痰、粘痰就要用到皂荚丸、桔梗汤。如果痰饮伤到了肺叶则称之为肺痈，如果因为各种原因，比如痰湿阻滞或者有热，使得肺里老是干燥不得润养，肺叶枯萎，这个病则称之为肺痿，下节说这个。
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