JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：四逆汤证（135）

6.5.1 四逆汤证

【7.63】伤寒，未发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

“伤寒，未发汗，而复下之，此为逆也。”，那这个“伤寒未发汗”这五个字，在宋本是写成“本发汗”三个字，就是本来应该要发汗的病或者是伤寒的话他本来就是要发汗的而你没有发汗，所以本发汗、未发汗意思都差不多，只是语感的不一样而已。他又说这个应该要帮他发汗的病，如果你不帮他发汗而用了泻药的话，那这是一个逆治，就是一个不对的治法；如果该发汗的就先发汗，这样子就不算是错。如果本来应该先用下法的病，比如说这个人是阳明实热了，肚子里面已经结出干的大便了，有燥屎了，那用了下泄药就是对。如果这个已经是阳明实热的人，然后你还用汗法，那就会犯到我们前面伤寒例讲的，就是桂枝汤如果遇到阳盛的人就会吃死人。那种阳盛当然不是说身体好的人，这个不能解释成我平常身体好阳气很旺所以不能吃桂枝汤，不是这样子，而是这个人真的是一个实热的、里热的状态的时候吃了桂枝汤就有可能让他烧坏了。因为桂枝汤药性上还是比较暖的嘛，已经过热的人不可以这样子。所以就是应该要用下法的而用了汗法的话，那是错误的治疗，那先给他用下法，这样就没有错。

张仲景会这样写，我想是关系到那个时代背景，就是那个时代我想一定是有一些医生是不管三七二十一就都用泻药来解决；有些医生是不管三七二十一都用发汗药来解决，他不把疾病的这个寒热虚实表里做一个适当的分类。所以那个时代可能有一些不精进的医生用这种治疗法，所以张仲景要特别提醒这个时代的人，我们现在因为一开始的第一本课本就是《伤寒论》了，所以就反而觉得说这种我们都知道就这样。其实我觉得张仲景这样子提醒，你可以说张仲景他身边的这些让他批评的医生还不是最庸的庸医，就是他说什么，用这种泻药、或者猛烈的发汗药这种医生还不是最庸的庸医。因为其实在中国的医疗的历史脉络来讲，最庸的庸医是什么呢？就是有一句话这样讲，说在张仲景写《伤寒论》之前，一个人感冒了，中国人会治什么？发烧啊喷冷水，发冷啊靠火烤，就是这样子，那是最庸的庸医，冷了就把他烤火，然后热了就给他泼冷水，把他丢到冷水里面去降温，那个是那个时代最庸的庸医。

可是你再来讲，我们认为那是最原始、不科学、不文明的医术。张仲景会告诉你说，虽然是发烧，但他可能是里面有寒得把寒逼出来,是发冷的话那你要吃温里的药，然后才开始打破这个最原始、最不科学的这个不文明的医疗法。但是忽然之间有一个联想，就是现在西医好像也在用这个最原始最不文明的医疗法，所以有人说我们中国的医药凌驾于西医两千年，这句话在这件事上来讲等于是真的，就是发烧如果给他放冰袋，那就是当年最庸的庸医，就是庸到没有人会去上门请求他治疗，张仲景也不必骂了，就是能够被张仲景骂到至少是有资格开业的，那种是连开业资格都没有的，所以现在讲讲还觉得不好意思，觉得西医好像有点那个，但是说起来我觉得这个西医这个事情的确是让人觉得不知道该怎么办。怎么讲呢？就是我有的时候会觉得，我在读《伤寒论》的时候你说我有没有成就感？我觉得没有成就感的，因为我觉得这本书我读了多少遍，也只能够理解里面的百分之五、百分之六，你知道就是这本书一点都不好懂。然后我觉得就算是班上与同学分享一些所谓的理论，我也会觉得说这理论都是掰出来的，是后人后设的，只是帮助我们背条文而已，那这到底是不是真的，这个理论我也不知道。因为无能验证，我只能说这个药有什么疗效，怎样对证开药会可以医好这个我知道，但是所有的那些病机的理论我常常都说那是掰出来的，那个不知道是不是真的，

就像我曾经有一天心情很烂，整个人就那种愁眉苦脸，然后喝了一碗甘麦大枣汤，那天晚上就跳舞唱歌走回家，那时候有个很诡异的的感觉，就是甘麦大枣汤它是什么东西啊？它其实10颗枣子，一把小麦，然后一两甘草。然后可是这样子的比例照理说比小建中汤要不甜的，你们懂我意思吗？因为小建中汤还有要加麦芽糖一碗，所以小建中汤会比甘麦大枣汤甜才对，可是喝起来的感觉就不是这样。小建中汤的甜是闷闷的甜，甘麦大枣汤的甜是甜的好像被辣到被烫到，就是那个甜的感觉像是吃黄连的那个苦的感觉一样，就是甜到比苦还难过那么甜，就当它的甜味很纯粹的时候是这样子，然后你看那个甜味整个人是被吓到好像电到一样，就是难过啊，就甜的想要抽搐那种甜。然后就开始唱歌跳舞，我心情忽然变好，然后我就开始回家说这是什么东西呀？我说这种所谓的暴甜的效果，恐怕是刺激脑内吗啡的分泌吧，就是人要常常做运动，让脑啡分泌，人才会开心后来教书的时候就会常常说甘麦大枣汤让人脑啡分泌，可是这句话是胡说八道，我有没有去验脑啡，有没有去抽血确定我脑啡有没有增加？没有，那就是想当然的胡掰。其实我们在解释经方的时候大家都有这种想当然的胡掰，所以这些都是暂时说得过去就算了，但是实际上你要提出证据，我说对不起我乱讲，就是会变成这个样子。那我想历代医生大概都会解释经方都遇到类似的状态，所以理论的部分我常常觉得我无能给大家一个圆满的答案，我觉得我是根本在理论部分我还在黑暗中摸索的状态。

就像之前我们在教葛根汤的时候，朱木通的医案他说妇女乳腺发炎一开始初期的时候几乎都是葛根汤打完收工，为什么？阳明经，葛根汤是太阳阳明的药，就是乳头上面是阳明经经过，所以阳明经有邪气了乳房就烂掉，那如果到了第二步，柴胡汤会再发一次，他会说等到这一个没有挡到了的时候，她通常乳房发炎什么少阳经柴胡汤解决，就是什么连乳腺炎乳房肿块都有很高的比例是感冒。所以就是《伤寒论》的力道就是大在这种地方，一般人会觉得这个病东一点西一点不知道该怎么医，可是如果你把《伤寒论》整个读过了之后，你会发现它可以包罗到很多种病。那什么病能够当感冒医，那是非常幸福的事，因为你要享受所谓的一剂知二剂已，这就是《伤寒论》里面的方了。《金匮要略》的方就是慢慢吃慢慢好比较多，但是《伤寒论》的方强的不得了，一吃就好，所以要当神医就要靠这一块了，所以就是这样感冒这件事情还是蛮了不起的，那所以就是闲扯到一点这些有的没的事情，那所以呢就是关系到那个时代的疗法。

【7.64】伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里”。说这个人他如果感冒了，而医生用了泻药，用了下法，泻之后人会怎么样，肠胃会虚,我不敢说是虚寒还是虚热，因为那个时代实际是还是有热的。那肠胃虚了以后接下来的主证，其实这个主证开始教我们认识四逆汤这个方剂。我们上一次遇到四逆汤的时候是太阳上篇的最后面，而这个时候根本不能够凸显四逆汤证，因为那时候我们教四逆汤说这个人重复发汗又加了烧针然后阳气虚脱所以用四逆汤，他只说这个人被怎么虐待没有教到什么症状，所以看不出四逆汤证。那从这一条开始我们就可以开始定义的出四逆汤证，因为四逆汤也是一个生死关头会用到的方子，所以我们在这边借这个机会来定义四逆汤证，那也是一件非常有意义的事情。

他就说这个人遭到误下之后他就清谷不止，这个'清'，古时候写作这样子（圊），这个是上厕所的意思，就是拉出来的意思，所以这个清你不要当做是清洁的“清”，这个清是拉大便的意思。那这个人呢他拉大便拉的是什么呢？拉的是谷，这是什么意思啊？就是他吃下去一碗饭拉出来大便还看得到饭粒，会拉这种大便的时候就是四逆汤证。就是通常如果是一个正常的人，这个食物经过消化道跑那么久都已经会不成原形，就是一切都已经被分解掉了。

如果是拉肚子，那来分类一下，如果是热性的拉肚子就拉出来东西是臭臭的、烫烫的，那个多半是葛根黄芩黄连汤证；如果是拉的是比较热的，而肚子有绞痛的，那这样子的多半是黄芩汤证，就是芩芍草姜枣的黄芩汤，黄芩汤也可以没有生姜，《辅行诀》的版本跟《伤寒论》的版本不一样。那当然还有厥阴篇还有什么白头翁汤了，或者是拉血了，那没有教到就算了。但是寒性的拉肚子我想我们比较能分出来，就是理中汤证跟四逆汤证，怎么讲呢？当然你说寒性拉肚子有没有真武汤证？真武汤证也有，真武汤证是拉肚子然后肚子会有一点闷痛闷痛的，然后也是拉水，就是理中汤证跟真武汤证很难分。通常理中汤证有时拉不太痛，那真武汤证拉的时候肚子会有点痛那样子。那理中汤、真武汤证基本上那个大便啊还算是不具原来的形状，就你看不到你昨天吃的菜叶子啊饭粒。但是呢四逆汤证的特征就拉出来的大便还有你之前吃下去的食物原来的形状。那这个是什么意思啊？就是我们中国人有一个假设啊，就说我们的身体要吸收营养也好，食物的营养或者食物的讯息能量也好，最后总是有一个能量库，能量库是什么地方？就是最后五脏之精是归给哪一脏来藏啊？是肾脏!所以你一定要肾脏里面有那个藏精纳气的空间，你的身体消化系统才会觉得我分解这个东西有意义。那像理中汤证的拉肚子，他虽然是不烫的、不臭的，只是水泻，虽然是冷泄，但他的这个情况是肾还没有不行，所以肾脏的区块还行，所以他的脾胃虽然没办法好好地做完这个消化工作，还是很认真的能够把这个食物能切得多碎就切得多碎。

如果到了你的肾的这个区块已经阴实了，已经被阴邪之气盘踞了，然后这个肾已经塞满了寒冷之气，然后会觉得我的房间里已经塞满了乱七八糟的垃圾，那你再要丢什么东西我也放不进来了，那这个时候呢，你的肠胃的世界就会觉得，哎，大家不要消化了，好像就是那种公司要倒闭的时候，工头跟员工讲说，哎大家不用做了，你再做也拿不到薪水了，厂长已经跑路了，那这样子大家不要做了。当那个肾最后收藏这些精华，然后让我们身体觉得做一切都有意义的这个部分已经不存在的时候，身体就觉得说摆烂了，所以那个时候就会吃什么拉什么，所以到那个时候就代表着肾脏已经被阴寒之气盘踞了。那要把这个阴寒之气打通，把它逼散那就是生附子、干姜、甘草、人参的四逆汤是最适合的了。所以要制造出这个肾脏的藏精纳气的空间，是要靠四逆汤才能撑出这个空间，就是破阴实了。所以在这个时候呢，所以我们现在知道说下利清谷是一个用生附子剂的一个重要指标，所以生附子系的代表就是四逆汤，所以在这样的情况之下，就是要四逆汤。那如果你没有生附子的话，没有关系，用炮附子的话也还是有一些效果的。

所以这个时候就要用四逆汤来救里啊。他说身疼痛清便自调者急当救表，如果你已经救好这个里了，之后就是已经处理得不错了，你还觉得身疼痛的时候，你要再重新辨证一次。怎么讲？就之前他这个四逆汤证，他告诉你说身体这里痛那里痛，这个身体这里痛那里痛是不是让人觉得说这个很像麻黄汤证、大青龙汤证，寒邪插进来又很痛吗。所以我们学过太阳上篇的人遇到身体疼痛其实是很容易去想这个是麻黄汤证，如果你拉出来的大便是有食物原来的形态，那就知道身体疼痛这里是里寒，这个已经不关系到表寒了，所以即使身体痛，不要把他当麻黄汤证，有这个下利清谷的话，下利清谷是决断的点，所以就是四逆汤证。那等到你吃了四逆汤大便开始恢复了，接下来处在的状态，就是之后怎么样呢，身体这里痛那里痛可是大小便都正常没有拉，排便顺是正常的有形状的，这个时候的身疼痛你说要不要吃四逆汤？张仲景说不必了啦，这时候就可以看看是不是麻黄汤证。这个身疼痛可能是因为邪气寒邪还没有排出体外，说不定是麻黄剂的世界，说不定是什么，那当然已经经过那么多折腾了你要把这个寒邪逼出来，用麻黄剂也太烈了。因为我们之前在讲条文时候同学们有没有看到，好像发过一次汗第二次开始就用桂枝汤，第二次不再用麻黄汤，因为汗孔只开一次。那这个时候他已经这样子搞来搞去已经被下过了，人也虚了，所以我们那时候不再用麻黄剂了，下过的人一定气血津液啊都比较虚，所以不再用麻黄剂，因此呢所以他就说这样子大小便已经恢复了正常而身疼痛的话，就可能要从表证去思考了。那这个表证的思考呢，就是可能是适合桂枝汤，

所以这样子一个顺序，就是如果你有下利清谷的状态，即使你身体在痛这也是四逆汤的世界，那如果你的大便是正常的那你身体痛，可以往表证的方向去思考，那当然还有可能有其他的汤证，身体痛还有什么桂枝新加汤对不对，桂枝去芍药加人参加生姜的新加汤，那宋本是加芍药意思都通的。

在宋本这一条后面还有一条，这一条是桂林本没有的，那这个宋本他就说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。这一条的意思其实也是在帮助我们分辨阳证跟阴证的差别，就他前面一条他讲到身体疼痛对不对，让人联想到身体疼痛照理说可能是麻黄汤证啊，表受寒邪对不对，我们体表受到寒邪，那他说有下利清谷这件事情的时候，你要小心这是里阴实，这个不是表寒的问题了。那同样的这一条在分辨类似的事情，就是发烧头痛身体痛这看起来都很有可能是太阳表证是不是这样子？可是呢，有一个关键性的看起来很弱势很不明显的，但是一个非常关键性的报告是什么呢？就是脉反沉。就是当你是一个里寒实的四逆汤证的时候，你有没有可能发烧？有，有没有可能头痛？有，有没有可能身体痛？有，可是他的脉是沉的，那这样子的时候就要用温里的药。所以这样的一个对比的一个写法我想张仲景这样写了又写，我想同学要了解真实的严重性，因为表药跟里药是不太能够用反的，那这个脉反沉是一个辨证点。

所以我们现在开始看到了，四逆汤证可能头痛可能发烧可能身体痛对不对，但是怎么样可以确定他是四逆汤证？第一个下利清谷，第二个脉反沉，第三个是什么？第三个就是张仲景曾经在前面条文提到过的真热假寒、真寒假热的问题。就像是如果有一个病人他发了很高的烧，你问他热不热？口干不干？他说我好热啊口好干啊，可是你发现他的脉好像没有阳明经的脉那么浮，那很怀疑这个高烧究竟是实热的阳明烧还是寒证的四逆汤的烧。那怎么分？就是比如说你在不经意之间可以塞一个抱枕给他然后跟他聊几句话，然后你就发现这样的热已经烧到39度啊，他会抱着这个抱枕一直跟你讲话，然后还不把这个抱枕摔开，那这就是什么？这是人发热可是反而喜欢披衣服对不对？这种症状就是一个真正的里寒实的状态。所以要观察一个发烧的病人你要看一下他到底是把棉被踹开还是把棉被拉上来，当他是把棉被拉上来的时候，他就有可能——当然你说麻黄汤证会不会把棉被拉上来，也会哦，就是麻黄汤证那个人也是发烧到39度也要裹棉被的，因为就是会觉得冷，麻黄汤证也是这样。所以脉还是很重要的，脉要沉，然后你去观察，可能会有的症状就是有很多种，比方说口渴你给他喝水，可是他喝两口就觉得喝不下去之类的，像阳明病的话，喝几口都喝得下去，但是里寒实的发烧他喝不太下去，会觉得好像喝水不开胃这样子。所以就是有一些试探的方法，那这些试探的方法其实都是很重要的，因为万一搞反的话，可能人会被你医死掉的，好，所以这个地方这条还是蛮要紧的，所以是关于这个里寒实的病我们至少要知道到这个样子，那至于说表证当中桂枝汤证没有问题。

接下来两条，他在讲这个太阳病的这个自愈的一个过程。就说当一个人他很虚的时候，他有可能以一些比较特殊的方法，经过一些比较特殊的过程这个人才好起来，那这两条跟我们之后的教到的柴胡汤有一点相关性。因为后面的这个小柴胡汤有一条在跟读者介绍说，小柴胡汤有小柴胡汤的暝眩，张仲景书上写的是说小柴胡汤的暝眩，是说就是忽然之间发热，忽然之间冷的发抖然后怎么样，就是忽然冷的发抖然后出一身汗然后就忽然好了。就小柴胡汤的这个疗愈的过程.如果那个病人之前有被误治过，有被搞虚掉，他可能疗愈的过程会有一个暝眩的现象。张仲景说什么，比如说我们现在已经学过麻黄汤的暝眩是什么？喷血；真武汤的暝眩是什么？喷水，哪里喷出来不一定；那小柴胡汤的暝眩是，就是颤抖然后冒汗这样子。就是为什么张仲景要告诉我们这些症状、这些状态或是自愈的状态？其实知道或不知道病都会好嘛，何必要讲。如果你是开业的医生的话，有些事情你必须先给病人讲，不然他回家会吓死，就当他那个药快要生效的时候，他会处在暝眩状态的时候，他不会打电话问你说我应不应该安心，而是马上打电话叫救护车，就是说会有这样的事情。所以学经方的话对于每一个药物可能会有的暝眩反应我想都要蛮熟悉的，这样子你遇到可能会暝眩的状况，你就要跟病家做出先告知的这个作为，不然的话人家会恨你一辈子。那本来暝眩是一个要好的状况，可是人家以为怎么样了然后送到西医那里去挂点滴又怎么样了，可能就完蛋了，所以那个帐会算到你头上。所以以帮人治病来讲这些事情都是非常要紧的，但是现在还不用讲到暝眩了啊。

【7.65】太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗自出愈。所以然者，表和故也。里未和，然后复下之。

“太阳病，先下而不愈，因复发汗，此已表里俱虚。”这里还没有讲到很强烈的暝眩，一点点而已。就是一个人啊他说得太阳病，本来不应该用下法的，下法是阳明里实才用的，那阳明病就算还是白虎汤证就不用下了，白虎汤还是发汗，那这个下了就不对了。下了虽然不对之外还会怎么样，会不会损伤里面的津液跟元气？会吧，所以下过之后这个人里面一定会很虚。下了之后换个医生，医生就说前面那个庸医不知道搞什么东西，这个应该是发汗才对，吃了麻黄汤发汗，然后再发了，这个下过一趟里面虚了，再汗了一趟表面又虚了，所以这个人就表里俱虚。那一个人表里俱虚的时候会怎么样，会“致冒“，冒是什么样的状态？冒跟头昏有没有一样？就是冒跟眩我们现在各位讲头昏头昏，现代人用词比较粗一点。不过硬要分得细一点的话，就是你会感觉到天旋地转而不能平衡那种叫作眩，晕跟眩比较是这一边的。那冒是怎么样呢？冒比较是眼发黑头发重眼冒金星这就是冒，就好像整个头被什么东西蒙住了一样，那种感觉叫作冒，所以这个冒跟眩还是有一点不一样的，只是我们现在人都统称为头昏。那这个所以说当这个人被表跟里都各伤一道的时候他会变成一个冒的状态。你这个人如果冒了很久，冒了蛮多天了，他会怎么样啊？其实不是怎么样，而是张仲景这一条比较主要的意图是在告诉读者说如果一个人已经被搞成冒家了，你先不要对他出手。

因为一个表里俱虚的人，你再发汗也不是办法，就是你再发一次汗他更虚了，那个症状会变得更严重。所以张仲景在这里是告诉他的读者说，一个人如果之前已经受到不很好的治疗的时候，你必须要给他一段调理期，这个调理期呢可能是吃热稀饭，吃吃建中汤之类的补药，但是先不要直接去动他那个感冒。他说什么时候才能动他那个感冒啊？他说冒家其实他只是被打得很虚，前面那个下跟发汗可能都已经把病毒逼得差不多没有了，所以呢你要等他自汗出愈。就是说这个冒家他的最明显的病机就是他的表的津液因为发汗而损伤，里的津液因为下而损伤，那这样的一个人你必须让他比如说喝喝热稀饭啊或者怎么样，调理个五六天、七八天。然后当他身体里面那个已经干枯的津液重新慢慢长出来，当津液满到可以输布到他的体表的这个卫分的时候，这个人会津液来了之后，他身体会觉得现在我的表面有力量了，那我们把这个病毒挤出去吧，所以他又要出一身汗。到那个时候才能够想说下一步要怎么治疗。就是必须确认这个人津液恢复，才能做下一步的治疗，在津液恢复之前你不可以随随便便轻举妄动的，这是一个所谓的治疗原则。

这个人如果在治疗过程里如果伤到津液，其实伤到津液有很多种，他可能拉两次肚子，然后吐过两次，这可能伤到，可能有很多种。但是当他的状态呈现出眼发黑、头发重的状态的时候你就要考虑先不要动他，要给她喝喝热稀粥，吃一点点微量的补药，让他恢复津液。那恢复到他自己出了一身汗了，就是代表他的表和故也，代表他的津液已经能够到达皮表，量还算可以了。他说里未和，然后复下之，要等到他的津液已经够到这个程度了，他说，宋本是写“所以然者，汗出表和故也“，出了汗代表他的皮表已经开始恢复正常的输布的功能、运化的功能了，这个时候你已经确定了从这个关键的这个状况之中你得到一个消息是他的津液现在够了，这个时候呢你才能够去看看他肚子里还有什么燥屎结在里面，有没有阳明病腑实的征兆，是不是要用下法，那个时候才能去考虑要不要用下法。不然的话，中间这段时间给他空白，就是不治疗是比较好的。