精准治疗高血压基层医生需注意以下几个方面

我国高血压的现状是发病率高、致残率高、死亡率高、控制率低，基层医生如能精准治疗高血压将有助于这种现状的改变，而能把握好以下几个方面将有助于基层医生精准治疗高血压。

掌握好高血压的诊室诊断标准及诊室外诊断标准

高血压诊室诊断标准为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。高血压诊室外诊断标准分为动态血压监测诊断标准和家庭自测血压诊断标准两种，其中动态血压监测白天收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg，夜间收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥70mmHg，24小时平均收缩压≥130mmHg或平均舒张压≥80mmHg，家庭自测血压收缩压≥135mmHg和或舒张压≥85mmHg。

基层医生筛查高血压时应以诊室血压测量结果为主要诊断依据，但也要注意使用诊室外高血压诊断标准作为补充，使用诊室外高血压诊断标准可以避免高血压的漏诊误诊，特别是避免“白大衣”现象，避免夜间高血压、隐形高血压的漏诊。

能识别常见继发性高血压，对高血压有“鉴别”意识

肾实质性高血压包括急、慢性肾小球，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，其次皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进、绝经期综合征等内分泌疾病也不少见，此外尚有心血管病变如主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、颅脑病变如脑肿瘤，其他疾病如妊娠高血压综合征、红细胞增多症，糖皮质激素、甘草等所致的药物性高血压也要警惕，近几年发现约40%的睡眠呼吸暂停综合征合并或引起高血压。

基层医生面对高血压要有鉴别意识，事实上很多继发性高血压并非疑难疾病，基层医生通过问病史、仔细查体、利用常见的辅助检查综合分析可以发现很多继发性高血压的诊断线索。如既往肾炎史、血常规、尿常规可以发现肾炎所致的继发性高血压，长期高血压伴低血钾、高血压伴肌无力、周期性瘫痪可提示原发性醛固酮增多症，陈发性高血压伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白提示嗜铬细胞瘤的可能，向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖升高提示皮质醇增多症可能，背部、腰部听诊闻及血管杂音，两上肢血压上下肢血压差超出正常值则提示肾血管性高血压、主动脉缩窄所致继发性高血压，肥胖、睡眠时打鼾、呼吸暂停则提示睡眠呼吸暂停综合征，病人的服药史则有助于药物所致高血压的诊断。

要判断好病人的靶器官损害程度和并发症，为病人选择药物时要扬长避短。

控制高血压不是治疗的目的，治疗的目的是防治并发症，保护靶器官。基层医生为病人选择降压药时要对病人的心、脑、肾、动脉血管以及是否会并发糖尿病、痛风等全面评估，根据评估结果选择合适的药物。如病人合并心力衰竭则优先选择ACEi或ARB类药物；如病人合并脑梗死则优先选择CCB类药物，同时尽量避免对合并症不利的药物；如病人合并痛风则不宜选择噻嗪类利尿剂。

要熟知常用降压药的药理作用、不良反应、服用时间、用法用量等，这是精准治疗高血压的基本要求。

例如掌握常用降压药对收缩压、舒张压的效果就有助于临床医生为病人选择药物，有助于高血压的降压达标。

一般的说来，常用降压药对收缩压、舒张压的降压效果如下：

噻嗪类利尿剂  8.8mmHg      4.4mmHg

β受体阻滞剂  9.2mmHg       6.7mmHg

ACEi         8.5mmHg      4.7mmHg

ARB         10.3mmHg     5.7mmHg

CCB         9.1mmHg       5.9mmHg

如果一病人血压为：160/100mmHg，经生活调节血压下降不明显，要想将病人的血压控制在140/90mmH以下，选择一种药物是难以达标的，往往需两种以上药物联合应用。再举一例子，若一青年人心率80多次，单纯表现为舒张压升高，我们就可以为病人优先选择降低舒张压效果好的β受体阻滞剂。

学会合理确定降压目标

降压目标不能千篇一律，一般地说，老年人降压目标为140/90mmHg，高龄老年人可以定为150/90mmHg，高血压合并糖尿病可以定位130/80mmHg，具体降压目标要根据病人情况合理制定，降压达到目标值才能让病人最大获益，不可只顾用药不注重维持长期达标。

精准治疗高血压才能改变我国高血压致残率高、死亡率高、控制率低的现状，才能让患者更加受益，这一课题已摆在了我们基层医医生面前，但高血压的治疗是一门大学问，我们基层医生要多学习、多实践。