小儿睡眠呼吸紊乱：诊断性测试最新进展

本公众号每天分享一篇最新一期Anesthesia & Analgesia等SCI杂志的摘要翻译，敬请关注并提出宝贵意见Pediatric sleep-disordered breathing: an update on diagnostic testing综述摘要目的：最近在儿童阻塞性睡眠呼吸暂停方面的诊断检测已经精炼测试标准，这些测试标准确认了一些新的工具，这些工具有望彻底改变我们诊断睡眠呼吸暂停的方式。现状：研究已经证明可能修改多导睡眠图，允许作为家庭评估儿童睡眠障碍性呼吸以确保更普遍的进行测试。此外，问卷，夜间血氧测量以及诊断尿液生物指标在诊断儿童睡眠呼吸暂停的敏感性和特异性工具方面和追踪疾病严重程度一样都显示处非常好的前景。结论：多导睡眠图这一金标准为了允许它在家使用修改应用程序并且为了在儿童使用而简要检查已经精炼。这个标准已经受到包括问卷、夜间血氧测量、药物诱导睡眠的内窥镜检查以及非侵入性尿液生物指标的多方面挑战，这些方法可能最终取代多导睡眠图作为金标准诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的儿童。【关键词】：生物指标，儿童，阻塞性睡眠障碍，多导睡眠图综述睡眠呼吸紊乱（SDB）伴随着不断增长的大量的研究在儿童人口中流行起来，这些研究为了建立SDB无侵害性诊断标准和发展治疗策略并且记录这种疾病的后遗症。SDB是上呼吸道梗阻相关的持续睡眠失调范围从最初的打鼾这一最温和的形式到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）这一最严重形式。OSAS在儿童的患病率从1.2%到5.7%，但是患有OSAS在围术期的发病率和死亡率远远超过人群发病率。因此，这篇论文探讨了儿童OSAS诊断最新进展以及开发非传统方法。睡眠呼吸紊乱调查：多导睡眠图仍然是儿童SDB诊断的金标准测试。虽然OSAS的诊断标准在各机构中各不相同，但是2011年的一个综述确定了他在评估小儿OSAS治疗的效用。完成多导睡眠图，儿童通常被隔离（如果需要可以父母陪同）在睡眠实验室或者医院以便通宵监测脑电图、肌肉张力、眼球运动、呼吸、鼻流量计、血红蛋白氧饱和度以及其他一些参数。然而，对PSG测试的需求已经超过确保患者及时进入研究的睡眠研究设施数量。为了促进更广泛地使用PSG，家庭PSG作为成人全面PSG测试简化形式被开发出来。虽然对成人具有很高地预测能力，但对于2-8岁地儿童来说，类似地可行性、局限性和变量预测结果不会是现成的。根据2011年的指南，患有SDB的儿童合并肥胖、唐氏综合症、颅面部畸形、神经肌肉障碍、镰状细胞疾病、黏多醣症，或者如果体格检查和报告症状严重不能确定是SDB诊断，与腺样体扁桃体切除术适应症不一致的，在手术前应该做PSG。PSG确诊OSAS的儿童，如果他们小于3岁，有严重的OSAS（窒息-呼吸功能不全指数（AHI））是10或者每小时多次阻塞事件，或者氧饱和度最低低于80%，或者两种情况都存在）或者有合并症[肥胖，复杂疾病（唐氏综合症，颅面部畸形，或者神经肌肉障碍）]应该在腺样体扁桃体切除术后整夜允许和监测PSG。然而，睡眠中心太少，无法满足对需要进行腺样体扁桃体切除手术的儿童进行PSG研究的需求。睡眠研究对儿童来说可能很麻烦、压力很大，有些人可能药物睡眠中心陌生的环境而不能忍受这项研究，，并且PSGs费用昂贵并且有一定侵入性。这些限制促使研究人员集中精力开发更便宜、既是非侵入性的也是侵入性的工具，以诊断OSAS和它的严重程度。要点1、 针对5-9岁儿童的6个问题筛查问卷和针对年龄超过9岁青少年的青少年停用问卷可以预测OSAS，为多导睡眠图提供可能的代替方案。2、 DISE（使用氯胺酮或者右美托咪定）和蒙特利尔血氧分数已经被用于评估儿童OSAS，对中度至重度的OSAS有很好的预测价值。3、 尿液生物指标、尿调节蛋白血清类粘蛋白、激肽释放酶和尿皮质激素，任何三种结合在一起时提供一种难得的机会在儿童非侵入性地诊断OSAS新的诊断工具问卷诊疗指南建议，接受门诊外科手术的儿童和成年患者应该筛查OSAS，但是，实际上，筛查这种情况并不经常发生。安排进行耳鼻喉或腺样体扁桃体切除手术的儿童鼻其他儿童更有可能筛查OSAS。对于鼾症和SDB的体征和症状的病史和体格检查并没有被证实有有效的工具去可靠的预测谁有OSA或者诊断中度至重度的OSA以计划进行严密的术后监测。临床问卷已经开发出来用于对OSAS的成年人进行筛查，并预测OSAS的严重性（STOP-Bang问卷），虽然相似的问卷对于儿童没有获得成功。OSA-18生活质量问卷时第一个问卷发展成为评价儿童OSAS的工具。该问卷时对患有OSAS或疑似OSAS的儿童父母的18个问题的调查，以确定该疾病对生活质量的影响。当这项调查被评估以确定其儿童OSAS的预测评估时，在2-10岁的儿童中它并不敏感，在随后的一项对于儿童的相同问卷调查研究中得到证实。随后，一份由6个问题组成的简短问卷被证明时一种有效的工具，它可以预测5-9岁年龄段的儿童群体SDB的发生和严重性。最近，从儿童睡眠问卷睡眠相关呼吸障碍问卷中选取的问题测试它们在BMI和颈围相结合对OSAS的价值。6个问题产生的一个证实预测中-重度OSAS的标准，虽然BMI和颈围都不能提高问卷的预测性（表1）.由六个问题组成的问卷列在表1.最近，STOP-Bang问卷被修改用于青少年预测OSAS的工具。在对超过9岁的312名儿童进行的一项有效性研究中，青少年的STOP-Bang问卷显示，出现或缺乏OSAS性成熟的青少年鼻不成熟的青少年多。对青少年的问卷修改包括打鼾，疲劳，观察到呼吸暂停，血压至少第95百分位，BMI超过第95百分位，学习困难，颈围超过第95百分位对于年龄和男性。表1  儿童阻塞性睡眠呼吸暂停筛查问卷睡觉的时候，你的孩子会打鼾超过一半的时间吗？睡觉的时候，你的孩子总是打鼾吗？你见过你的孩子在夜里停止呼吸吗？你的孩子偶尔会尿床吗？从出生开始的任何时间你的孩子以正常速度停止生长吗？你的孩子超重吗？药物诱导睡眠的内窥镜检查另一种评估儿童OSAS严重程度的方法是术前通过药物诱导睡眠的内窥镜检查（DISE），这是一种试图模拟自然睡眠的技术。儿童在最初检查没有大扁桃体，大动脉炎后持续性OSAS，或者那些被认为是高危大动脉炎后残留的OSAS（患者由严重的OSA，肥胖，唐氏综合症，颅面综合征，或神经肌肉疾病），这个工具可以诊断在除扁桃体和腺样体从鼻腔到声带的上呼吸道的梗阻区域。然而，如果患者去饱和度，DISE可能不得不中止并且结果无效。因为气道需要被挽救。当几种麻醉方案被比较以评估去饱和度的频率和DISE完成可能性，氯胺酮和右美托咪定与丙泊酚或丙泊酚和七氟烷相比表现更有利。DISE被用于成人和儿童可靠诊断OSAS。为了扩大DISE对儿童OSAS预测的外在有效性，一些研究人员已经开发了有效的评价量表。这些方法与单纯的扁桃体腺样体切除术相比也被用于发现那些可能从其他对OSAS治疗获益的患者。夜尿症夜尿症是一种众所周知的儿童OSAS后遗症。与那些没有患有夜尿症的儿童相比，打鼾的儿童如果同时患有夜尿症更有可能患有中度至重度的OSAS。值得注意的是，扁桃体腺样体切除手术与手术前相比减少6倍夜尿症尿频的频率。这个后遗症至今还没有倍纳入到任何对儿童预测OSAS严重程度中。脉搏血氧测量在成人中，使用鼻插管的脉搏血氧测量在预测OSAS时产生混合结果，受限于其敏感性和特异性缺乏准确性，这种敏感性和特异性依赖诊断AHI的中断，至少由5个高敏感性低特异性。Sommermeyer等人使用脉搏血氧仪测量心率和脉冲振幅。脉搏波振幅被认为是胸内压基础上改变的，并且用于研究区分中央睡眠暂停和OSAS，这在以前的研究中是有局限的。这一方法在成人中从OSAS中区别中央型并且具有与其他相似的敏感性和特异性。在儿童中，使用夜间脉搏血氧仪测量完成了几项研究，发现只有对疑似OSAS的儿童具有较高的预测价值，但是不确定，并且最重要的是，阴性测试并不能排除OSAS的诊断。麦吉尔的血氧学分数（MOS）被设计成一个评分系统来评估OSAS的严重程度 ，并优先考虑手术的时间。严重程度的区分是基于去饱和度的严重程度和与手术推荐时间或者PSG有关。随后，发现儿童夜间血氧测量结果每晚都是一致的，并且使用MOS的脉搏血氧测量可靠的评估OSAS和它的严重程度。对于不确定的病例，脉搏血氧测量的第二个晚上不能明确诊断并且不推荐使用。当使用MOS系统的有效性进行诊断，进行手术和成本效益有效性的研究时，所得的数据可以为中度至中度的OSAS患者提供良好的预测价值。当睡眠临床记录使用夜间脉搏血氧测量来进行评估时，使用MOS系统在预测中度至中度的OSAS是适中的成功，有良好的敏感性但是低的特异性。在对可能患有OSAS的肥胖儿童进行的一项研究中，单独的夜间脉搏血氧测量对OSAS证实存在不足的筛查工具。人体测量数据，包括身高和围可以预测成人OSAS的情况；但是，它们对儿童的预测的可靠性却不太清楚。作者们调查了人体测量数据是否预示非肥胖，非综合征儿童PSG回顾性研究结果。对于儿童颈围:身高比值>0.25,AHI的可能比值>2，是3.47.这可能为儿童OSAS的风险提供了一个有价值的快速的评估。在超过7岁的超重和肥胖儿童中，颈-腰围比超过0.41强烈预测OSAS，尽管在正常体重儿童中，这一比率与OSAS没有联系特异性蛋白标志物最近的研究已经探索了一种新的，令人兴奋的工具来诊断儿童OSAS，识别这些儿童中与全身炎症反应相关的生物标记物。这些研究确定并量化了在受影响的儿童的尿液，呼出的气体，唾液和血液中的蛋白质。尽管结果非常好，但是这些标记物仍在研究中，目前还没有可供使用的商业工具。第一个非侵入性测试主要关注于SDB儿童尿液中显现的生物标记物。两种尿液蛋白，来自粘多糖家族的凝溶胶蛋白和基底膜聚糖被识别。在另一项研究中，患有OSAS的儿童尿液中分离出12种尿蛋白：其中四种（尿调制蛋白。血清类粘蛋白，激肽释放酶，尿皮素）被量化。研究者发现如果三种以上的蛋白质超过正常水平的95%，对于OSAS，这一结果有非常好的敏感性和特异性。在后续的研究种，在男孩和女孩之间被认为尿生物标志物有差异并且存在昼夜变化。如果这些生物标记物对于男孩在早上手机，对于女孩在晚上手机，对OSAS更具有预测性。此外尿液中神经递质的差异与OSAS的严重程度有关并且与认知的发病率有关。在2015年，一项系统性评价和荟萃分析证实，这四种尿蛋白似乎提供了极好的潜在生物标志物来诊断儿童的OSAS。另一种与儿童OSAS相关的氧化应激产物，尿8-异前列腺素，与OSAS的严重程度有关。在OSAS中，这种蛋白的 表达是一周周期性缺氧和高氧循环周期的结果。在成人中，尿8-异前列腺素水平与OSAS严重程度或颈动脉内膜-中膜厚度紧密相关。在儿童中，呼出气体和尿中8-异前列腺素浓度与OSAS严重程度正相关。尽管有相互矛盾的数据。最近的证据表明，患有OSAS的儿童有交感神经系统的上调，像肾上腺素和去甲肾上腺素的尿浓缩物在夜尿收集后有增加。这些都与他们的AHI有独立联系，也在OSAS的成人中得到证实。 红细胞分布宽度是一种血液指数，可在术前预测术后胡锡不良时间。红细胞分布宽度增加在其他因OSAS被安排TA的健康儿童术后呼吸不良事件相关。在一项对2-12岁肥胖儿童的血糖控制研究中，那些患有OSAS的人的空腹胰岛素和血糖浓度明显高于没有OSAS的肥胖儿童。这些生物标记与OSAS的严重程度以及恶化的AHI有关。扁桃体腺样体切除术前后唾液皮质醇水平以及测量。随着PSG和OSAS主观症状的改善，皮质醇水平下降。他们意识到需要进一步研究，但是它可以预测作为OSAS治疗的扁桃体腺样体切除术的结果。结论针对对OSAS精确、链接、非侵入性诊断工具的需求快速增长，以及儿童严重程度水平鞭策几项令人兴奋的新的回顾研究。使用家庭程序缩短PSG的研究研究扩展到这个测试实质上的有效性，尽管简单的夜间血氧测量可能最终会使这项测试提供充足的诊断信息，从而保证对儿童推荐的扁桃体腺样体切除手术和接下来OSAS术后的处理。在尿液中发现OSAS的生物标记物，对与诊断OSAS并追踪其严重性有着惊人的前景。不管使单独的还使联合的，这些新的诊断工具对于儿童最终可能会取代昂贵的一整夜的PSG，这是对临床医学研究的力量证明。原始文献摘要Department of Anesthesia, Women and Children’s Hospital of Buffalo,Buffalo, New York, USACorrespondence to Jerrold Lerman, Department of Anesthesia,Womenand Children’s Hospital of Buffalo, 219 Bryant St, Buffalo, NY 14222,USA. Tel: [phone]; e-mail: [e-mail] Opin Anesthesiol 2017, 30:357–361DOI:10.1097/ACO.0000000000000458Purpose of reviewRecent advances in diagnostic testing for obstructive sleep apnea in children have refined the standard testswhile identifying several new tools that hold promise to radically change how we diagnose sleep apnea.Recent findingsStudies have demonstrated that the polysomnogram may be modified to permit home assessment of sleepdisturbed breathing in children to ensure more widespread access to the test. Alternately, questionnaires,nocturnal oximetry, and diagnostic urinary biomarkers have shown great promise as both sensitive andspecific tools to diagnose sleep apnea in children as well as track the severity of the disease.SummaryThe gold standard polysomnogram has been refined to permit its application in a modified form at homeand for brief examinations in children. This standard has been challenged on several fronts, includingquestionnaires, nocturnal oximetry, drug-induced sleep endoscopy, and noninvasive urinary biomarkers thatmay ultimately supplant polysomnography as the gold standard to diagnose obstructive sleep apneasyndrome in children.

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