【艺语芳评】SGLT-2抑制剂——成长在希冀之中

2015年之前，虽然我们都知道ASCVD是T2DM患者致死致残的主要原因，虽然我们一直试图通过严格控制血糖降低患者心血管事件风险，但几经坎坷、终无所获。于是，多重危险因素综合防控成为改善T2DM患者大血管预后的核心策略。这一理念在2008年之后是合理的，在今天仍然是必须的，但对于降糖与心血管结局之间的关系仍然处于混沌时期。这一僵局直至2015年EASD会议期间，才被EMPA-REG研究打破。该研究首次证实，应用SGLT-2抑制剂恩格列净治疗，可以显著降低T2DM患者大血管并发症发生率，自此血糖管理进入全新时代。由此而论，将EMPA-REG研究称为具有划时代意义的里程碑式临床研究名副其实、毫不为过。

自SGLT-2抑制剂问世以后，很快引起国内外广泛关注。这种关注不仅来自糖尿病领域，在心血管病学界该药更受青睐，这是因为在心血管医生心目中，T2DM是心梗、心衰的罪魁祸首之一，终于有一种药物既能降糖、又能减少大血管事件的发生，心血管医生有什么理由不喜出望外呢？不仅如此，2019年公布的DAPA-HF研究、2020年公布的EMPEROR-Reduced研究又将SGLT-2抑制剂推向了慢性射血分数减低心衰治疗领域，为进一步改善心衰患者预后提供了新利器。

2021年伊始，关于SGLT-2抑制剂有三件事情值得关注。

其一，JAMA Cardiology（2021;6:148-158）发表了一项大型荟萃分析，评估了恩格列净、达格列净、卡格列净与埃格列净对T2DM患者心血管与肾脏结局的影响。此次分析纳入的RCT包括EMPA-REG研究、CANVAS研究、DECLARE-TIMI58研究、CREDENCE研究与VERTIS CV研究，共包括46969例T2DM患者。结果表明，应用SGLT-2抑制剂治疗可以显著降低T2DM患者主要不良心血管事件风险。此类药物在降低因心衰住院风险与肾脏终点事件风险方面具有很好的类效应，但在减少心血管死亡方面存在明显的异质性。这项荟萃分析所得结论是预料之中的，但是进一步夯实了SGLT-2抑制剂在T2DM患者心血管预后改善方面的卓越地位。

其二，在心血管医生眼里，SGLT-2抑制剂是个宝贝，但在糖尿病医生似乎并不完全认同心血管医生对该药的评价（在糖尿病指南中这类具有可靠的改善大血管预后作用的降糖药仍然屈居二线，或许说明了这一点）。其原因很多，但对于该药不良反应的过度担忧是其重要因素之一。刚刚发表的一项针对老年T2DM患者的真实世界的研究结果（Diabetes Care 2021 Jan; dc201464），对于打消人们的顾虑很有帮助。该研究纳入90094例年龄≥66岁的受试者，比较启动SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗后主要不良心血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）发生率，因心衰住院率，以及糖尿病酮症、泌尿生殖系统感染、骨折、下肢截肢与急性肾损伤的发生率是否存在差异。结果发现，在老年T2DM患者中，应用SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂治疗对于降低主要不良心血管事件风险以及减少因心衰住院的作用相似，对于糖尿病酮症、下肢截肢和泌尿生殖系统感染的影响也相似。这项研究以更容易发生相关不良反应的老年人为对象，可以在很大程度上打消人们对于SGLT-2抑制剂不良反应（特别是酮症与泌尿生殖系统感染）的过度担心。显然，与传统降糖药物相比，这两类既能降糖又能改善大血管结局的新型降糖药物应该有更为广阔的应用前景。作为医生，我们应该更为积极的接受这两类新药。

其三，今年2月2日，我国药监局批准了达格列净的新适应证，用于射血分数降低的心力衰竭成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭恶化的风险，并改善心力衰竭症状。这在心衰治疗领域是一个大事情，为进一步改善心衰患者预后提供了新方法。再次强调的是，在心衰治疗方面，该药不仅限于T2DM患者，也适用于不伴T2DM的心衰患者。以降糖药面世的SGLT-2抑制剂的应用范围拓展到了糖尿病领域之外。有些学者总在强调SGLT-2抑制剂对糖尿病患者的获益是建立在二甲双胍治疗基础之上的，但在慢性射血分数减低的心衰患者中所进行的数项RCT研究显然可以否认前述说法。

一种药物，既能降糖，又能减少T2DM患者大血管并发症，还能改善肾脏预后，更可以降低心衰患者终点事件风险——除了SGLT-2抑制剂，还能有谁？既然如此，我们为什么不给他一个大大的拥抱呢？

（河北省人民医院 郭艺芳）