文/张洪涛 凤凰网肿瘤情报局特约专家、宾夕法尼亚大学医学院副教授1.获得“七一勋章”的张桂梅推动创办了面向贫困山区女孩的免费女子高中，帮助近2000名贫困山区女孩圆了大学梦，但她已经疾病缠身。2.1997年4月，张桂梅被诊断出子宫肌瘤，这是一种良性的肿瘤，并不能算作是“癌症”，但是张桂梅的经历中没有一件事是有利于子宫肌瘤消退的。她拖了3个月接受手术后，又因为过度劳累，病情复发。3.除了子宫肌瘤，在山区工作了20多年后的张桂梅身上有23种疾病。其中的“众疾之王”非常可能是类风湿关节炎，它有一个外号，叫“不死的癌症”。对于重症患者，真正的颠覆性药物，来自抗TNF药物和JAK抑制剂，统称为靶向治疗。4.数据显示，中国有500万类风湿关节炎患者。对于张桂梅等患者的病情，建议一定考虑目前最新的类风湿治疗方案，减少其他不必要的治疗。
张桂梅身上到底有哪些疾病？到底能不能治？
“七一勋章”，这个至高无上的荣誉，让张桂梅再一次出现在公众视野里。在这枚勋章的背后，是张桂梅二十多年的奉献！在2021年6月29日于人民大会堂隆重举行的七一勋章颁授仪式上，是这样介绍张桂梅的：“点亮乡村女孩人生梦想的优秀人民教师，推动创办了面向贫困山区女孩的免费女子高中，帮助近2000名贫困山区女孩圆了大学梦，拖着病体忘我工作，坚持用红色基因树人铸魂，被孩子们亲切地称为'张妈妈’。”张桂梅是云南省丽江华坪女子高级中学校长，这是一所女子中学，之所以免费，是因为学生是来自贫困山区的女生。但是张桂梅不喜欢“贫困”这个词，觉得贫困是一种隐私，需要保护，更愿意用“来自大山里的女生”来表述。今年高考放榜，该校159名考生，150人考上本科，其中70人达一本线。从2008年创办至今，共有1804名来自大山的孩子从这所高中走进大学。如果没有张桂梅，没有这所女子高中，上述80%的孩子将在读完中学后失学。63岁的张桂梅，在别人的搀扶之下，才能登台接受勋章。张桂梅的双手、手指关节处缠满胶布。观看授勋仪式的人，不可能忽略过这些细节。很明显，张桂梅已经疾病缠身。关心张桂梅的人一定想知道，她身上到底有哪些疾病？到底能不能治？
张桂梅究竟身患“何种癌症”，她身上切除的肿瘤有2公斤左右，是恶性还是良性？
1971年，14岁的张桂梅随姐姐从哈尔滨到云南支边。在丽江师专毕业后，她本来是大理喜洲一中的老师，丈夫是该校校长。但是，1993年年底，张桂梅的丈夫检查出胃癌，晚期。为了给丈夫治疗，张桂梅卖了房。1996年，在花完了卖房的二十多万之后，张桂梅的丈夫去世了。在丧偶的悲痛中，张桂梅只想“躺平”；但从学生的作文中，张桂梅意识到自己写在脸上的悲伤，可能会影响学生的学习。于是，张桂梅决定换一个地方，离开原来的学校，离开伤心之地。1996年，张桂梅外调到丽江华坪县中心学校。华坪是一个在大山里的小县城，全县只有一条街，进到这个小县城，大巴要在山里绕几个小时。到华坪中学任教的张桂梅，几乎没有什么行李，丈夫留下的衣服，也都送给了原来的学生。所以，来到华坪，对于张桂梅来说纯属偶然，是癌症所逼。如果丈夫没有因为癌症去世，张桂梅应该没有想过会在这里生活20多年。但是，癌症并没有因为张桂梅到了一个穷山沟沟里，就放过了她。1997年4月，张桂梅被诊断为子宫肌瘤。严格来说，子宫肌瘤是一种良性的肿瘤，并不能算做是“癌症”。但是，不知是诊断书的表达不清楚，还是医院的解释不清楚，张桂梅理解为癌症也降临到自己身上了。20%～50%的女性，在一生中都会遭遇子宫肌瘤，尤其常见于30～50岁的女性。这是一种跟激素失调有关的疾病，所幸的是大部分患者只需要定期随访检查，如果肌瘤没有继续长大，不需要过度担心。部分患者的肌瘤，还会发生萎缩和消退。子宫肌瘤在别人身上可能不是什么事，但在张桂梅身上，就是个大事。陪伴丈夫抗癌三年，经历了丧偶之痛，孤身离开伤心之地，在一个偏僻的山沟沟里开始新的生活，没有哪一件事，是有利于子宫肌瘤消退的。何况在查出子宫肌瘤的时候，肿瘤有五个月胎儿那么大。即便如此，张桂梅也并没有马上手术，而是等了3个月，一直坚持到7月份，把学生送进中考考场之后，才接受手术。
切下的肿瘤，重达2公斤多。查了一下，如果是八个月的胎儿，重量也接近2公斤。手术之后，医嘱休养至少半年，但手术后的第24天，张桂梅就回到了讲台。如果不是因为学校这时候才开学，她可能更早就会回到讲台。由于过度劳累，几个月之后，张桂梅病情复发。为了治疗丈夫的胃癌，张桂梅已经用尽了所有的积蓄。如果没有华坪县当地学校的同事、学生家长的捐款，张桂梅是没钱进行手术的。不像现在，那个时候没有微信群，不能到家长群里吆喝一声，大家就可以捐款、转账。况且山区里的家长，也没有什么钱，只能5块、10块地捐，有的人捐出的是自己乘车的钱，捐了之后，就要花几个小时走回家。因为这次手术，张桂梅感受到了山区人民的深情，“欠下了人情债”。张桂梅觉得自己一无所有，只有通过教书、育人、助学、收养孤儿来报答。张桂梅把一天的生活费控制在三块钱之内，甚至把药停了，拿出钱、物资捐助学生。从2001年起，她一边在民中教书，一边义务但任华坪儿童之家的院长，管理着50多名孤儿的衣食住行。不仅如此，她自己还抚养着5个贫困学生。癌症给张桂梅带来的全是不幸，丈夫的癌症将张桂梅送进了山区，而自己的“癌症”，将张桂梅留在了山区。但癌症似乎却给山区带来了幸运：张桂梅20多年所做出的奉献，将近2000名女学生送出了大山，圆了大学梦。
张桂梅身上的23种疾病，哪一种是众疾之王？为什么不可治愈？
根据媒体的报道，在山区工作了20多年后，张桂梅身上有10多种疾病：左手骨瘤，右手神经末梢瘤，左肾囊肿，右肾错构瘤，脾血管瘤等，头前额骨瘤，肺纤维化……等等。在一个视频采访中，张桂梅提到自己有关节炎，肺气肿，肺纤维化。视频中的张桂梅，似乎并不太在意自己得的是什么病，也不太愿意去看病。可以理解，如果仔细检查，医生可能会给出更多的疾病名称，也会有更多的治疗方案。为了把钱省下来给学生用，张桂梅几乎没有什么个人消费，一天的伙食费，大约是20元。张桂梅最大的花销，是买药和看病的钱。张桂梅也尽量在医院里拿药，因为可以报销。据报道，云南省政府已经组织专家会诊，张桂梅也在配合专家，但是张桂梅应该感觉自己也就这样了，这些病都不好治。与自己的病情相比，她更牵挂学生。张桂梅身上的那么多种疾病，有没有一个“众疾之王”？有没有什么治疗，可以有效地针对这种疾病，从而让张桂梅的身体状况大大好转呢？在这些纷繁复杂的病症中，类风湿关节炎应该是最值得重视的疾病。在她接受媒体拍摄的一个视频中，张桂梅给记者看了因为关节疼痛需要吃的止痛药。虽然张桂梅只提到自己有关节炎，没说是类风湿，但是从她的症状和治疗来猜，应该就是类风湿关节炎。晨僵是类风湿关节炎的一个特点。在早晨起床时，因为关节长时间静止不动，患者双手会感觉僵硬，握拳有困难。但是，晨僵是在类风湿早期容易注意到的现象，张桂梅如今病了多年，已经过了这个阶段，可能手指关节都已经变形，已经有了行动困难的状况。张桂梅在人民大会堂领奖时，满手的胶布，需要人搀扶，都符合类风湿的病症。张桂梅就住在学生宿舍里，床离宿舍门口最近，怕出什么事可以第一时间应对。因为记者要来参观，有人替张桂梅叠了被子，但是张桂梅很不高兴。张桂梅不喜欢叠被子，是因为双手无力了，已经拽不动被子。这双手无力，也是类风湿晚期的症状。在7年前，张桂梅因为手臂疼痛，抬不起手来，已经停止了教学。这也是类风湿的症状。根据梅奥诊所官网的介绍，在类风湿关节炎患者中，也会出现肺部的问题，如长期炎症所导致的肺内疤痕，可能会导致呼吸急促、慢性干咳、疲劳、虚弱和食欲不振；也会在肺部和身体其他部位形成小肿块（肺结节）。这些状况，张桂梅也有。“我肺子不行了，肺纤维化、肺气肿、肺结节，所以一说话就不行。” 张桂梅在一个采访中说道。对于类风湿，会使用糖皮质激素治疗。1950年，因为发现糖皮质激素对类风湿关节炎有治疗效果，美国风湿病学家Phillip Hench获得了诺贝尔医学和生理学奖。但是，糖皮质激素的治疗效果是有限的。在采访中，张桂梅提到，以前打几针激素，就可以管一冬天，一夏天。但是现在不行了。长期使用糖皮质激素，有很严重的副作用：骨质疏松。张桂梅提到自己骨质疏松的问题，说走路都能听到骨头在响。当然，这并不一定是骨质疏松的问题，可能是关节的问题，上了年纪的女性，如果饮食不够健康，不注意补钙，都会有骨质疏松的问题。长期使用糖皮质激素，因为抑制了免疫系统，肿瘤发生的风险也会增加。如此看来，张桂梅身上那么多种疾病，归根结底，可能都是类风湿关节炎这个疾病所引发的链式反应。
为什么困扰张桂梅十多年的这种“不死的癌症”，不易治好？目前无有特效药？
类风湿关节炎有一个外号，叫“不死的癌症”。一听这外号就知道，这个病不容易治好。怎么治这个病，得看找的是什么专家。有的人认为这是人体受了风寒、湿气的侵袭，但是现代医学认为，这就是一个自身免疫疾病。张桂梅提到的激素治疗，虽然是一个诺贝尔奖的成果，但却是上世纪50年代的成果。在科技成果日新月异的今天， 很少有什么现代医学的治疗方案，能保持50年不变。对于类风湿引发的疼痛，一般使用的是非甾体抗炎药，如大众熟知的扶他林、芬必得。但这些药物只是能缓解疼痛的症状，并不治本。对于比较严重的疼痛，这些药物也不堪重任。
▎图/张桂梅特殊的病情，可能仍然需要进行更精准的治疗与诊断。尤其需要专科医生进行会诊，拿出国内外目前最先进的治疗方案。
甲氨蝶呤是一个抗癌药，也使用于类风湿治疗，不过会采用较小的剂量。甲氨蝶呤的作用机制是抑制过度繁殖的免疫细胞，但作用也有限，仅适用于轻度、中度症状的患者，而且因为药物的副作用，总体效果并不理想。对于重症患者，真正的颠覆性药物，来自抗TNF药物和JAK抑制剂。这些可以统称为靶向治疗。TNF是引起免疫炎症的一个重要的细胞因子，而JAK则是激活的免疫信号传递通路中的一类激酶。可以简单地这样理解：自身免疫疾病是因为免疫反应过激，而过度的免疫反应，都是因为TNF、JAK等蛋白的活性太高，所以相应的靶向抑制剂，就可以用来治疗自身免疫疾病。Enbrel（Etanercept，依那西普）是全球第一款抗TNF药物，它是一个融合蛋白，上半身是TNF受体，下半身是免疫球蛋白IgG的Fc尾巴，1998年被批准用于治疗类风湿性关节炎。研究者在介绍这款药物的临床试验的时候，曾经播放过一个视频：一个因为类风湿而行动困难、无法上下楼的年轻女性，在注射治疗Enbrel之后，就可以蹦蹦跳跳下楼了。美国风湿病学会对治疗效果的衡量标准，是“症状改善超过 20%”(ACR 20)。治疗6个月后，每周注射两次10 mg依那西普的患者，有51%能达到ACR 20；如果注射剂量提高到25 毫克，ACR 20的比例可以达到59%。相比之下，如果单独使用甲氨蝶呤治疗，只有11%的人能达到ACR 20。依那西普可以单独使用，也可以与甲氨蝶呤联合治疗。如果联合使用，80％的患者可以达到ACR 20 [1]。2005年，国产药益赛普在中国获批上市， 2017年被纳入国家医保目录乙类药物。2020年10月，益赛普宣布降价50%，结合公益赠药措施，益赛普月治疗费用降至2000元以内。在依那西普之后，有一系列的人源化抗TNF抗体获得了批准（如infliximab，阿达木单抗，golimumab，certolizumab pegol等等）。总体上这些TNF抑制剂的治疗效果相当，但因为治疗的选项增加了，如果患者对其中一种药物产生耐药性，可以选择其他药物继续治疗。对真实世界的治疗效果统计发现，阿达木单抗的效果要更好一些，而依那西普的治疗效果维持得更长一些 [1]。目前国际上批准用于类风湿治疗的JAK抑制剂有三种：巴瑞替尼（baricitinib）, 托法替布（tofacitinib）, upadacitinib。这些JAK抑制剂都是小分子药物，最大的好处是可以口服，不需要打针。在临床试验中，baricitinib也显示出了比阿达木单抗更好的治疗效果 [2]。在中国，巴瑞替尼和托法替布都已经获批上市，用于治疗类风湿。
给关心张桂梅的朋友们3个医疗建议
当然，仅凭着新闻报道中的只言片语，即便这些报道都是准确的，也不可能对张桂梅的病情做出准确的诊断。但是，这并不妨碍我们进行大胆的猜测和讨论，达到抛砖引玉的效果，至少可以让想帮助张桂梅的人知道要往什么方向努力，需要寻找哪方面的专家，从而获得合理的诊断和治疗。鉴于类风湿关节炎非常有可能是张桂梅身上的”众疾之王“，在此特别提供三个建议：1. 类风湿关节炎属于风湿免疫病，一定要请至少三甲医院的专科医生给张桂梅进行会诊。虽然张桂梅其他方面的疾病也可能很严重，但是如果类风湿能够被控制住，张桂梅会感觉好很多。2. 一定要考虑目前最新的类风湿治疗方案。张桂梅可能会觉得这些药物很贵，但是钱能解决的问题，对全国人民来说，应该不是什么问题。3. 需要减少其他不必要的治疗。药物都有副作用，抗TNF药物和JAK抑制剂也不例外。但是，这些经过临床试验验证的药物，至少疗效很清楚，副作用也很清楚，能带来的病情改善远远大于潜在的风险，使用这样的药物治疗，才是循证治疗。根据有关数据，中国有500万类风湿关节炎患者，以上的这些建议，也可以作为类风湿关节炎的科普知识，供这500万人参考。张桂梅之所以尽力帮助大山里的失学女生，是因为觉得救了一个人，就等于救了三代人！类风湿的治疗也是这个道理，如果治疗得早，治疗得合理，那么效果会更好，也会避免出现更多的疾病。张桂梅帮失学女生走出了大山，谁能帮她走出“不死癌症”？[1] H. Zhang, N. Shi, Z. Diao, Y. Chen, Y. Zhang, Therapeutic potential of TNFα inhibitors in chronic inflammatory disorders: Past and Future, Genes & Diseases, (2020).[2] B. Kuriya, M.D. Cohen, E. Keystone, Baricitinib in rheumatoid arthritis: evidence-to-date and clinical potential, Ther Adv Musculoskelet Dis, 9 (2017) 37-44.
