清热祛湿止癌痢
反复腹泻5个月
诊断现场
患者陈某，男，79岁，2018年4月22日初诊，因反复腹泻5月，再发伴发热4天初诊。
患者于5月前无明显诱因下出现大便次数增多，每日5～10次，呈糊状便或水样便，时夹黏液，伴腹痛、肠鸣，里急后重，无肉眼血便，当时未予重视。3月前因肢体麻木于某三甲西医院住院治疗，在院查癌胚抗原定量5.85ng/mL，粪便潜血阳性，查下腹部CT考虑直肠癌，患者家属拒绝进一步检查，予对症治疗后腹泻次数减少，但反复发作。4天前因天气变化，患者出现发热，当时测体温39.2℃，于急诊就诊，查C-反应蛋白测定19.9mg/L；粪便常规：性状黏液便，黏液+++，红细胞少许，白细胞+++/HP；予退热、补液对症治疗后体温降至正常，精神改善。2018年4月21日查肿瘤标志物五项：癌胚抗原19.38 ng/mL。粪便潜血阳性。近5个月来，患者体重减轻2kg。
刻下：精神疲倦，无发热寒战，口干不欲饮，昨日解少量大便7次，呈白色果冻样黏液便，量少，里急后重，便后下腹挛急、胀痛，无汗出，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无尿急尿痛，无恶心呕吐，纳眠差，小便黄。面色少华，皮肤干燥。舌质淡暗，舌苔薄黄，根腻，脉滑数。
查体：体温37.0℃。心肺未及明显异常。双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，无明显压痛。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音7次/分。双下肢无水肿。
既往史：有高血压、冠心病病史6年，有多次腔隙性脑梗死病史，未遗留肢体偏瘫、口角歪斜、呛咳等后遗症，生活可自理。
问
患者肠癌合并下利，且年高体弱，该如何辨治？
李赛美教授
张仲景将泄泻和痢疾统称为下利，该患者大便次数增多，呈白色果冻样黏液便，里急后重，便后腹痛，病属“痢疾”范畴。患者大便带白色果冻样黏液，年老体弱，并有肠癌，其本属虚，但患者有发热，且便后下腹挛急、胀痛明显，舌苔薄黄而根部腻，此时表证未解，里热已炽，热邪内迫，大肠传导失司，故大便里急后重，又湿热伤及气分，劫津耗阴，故神疲、面色少华，皮肤干燥，舌质淡暗。“急则治其标，缓则治其本”，患者现以下利为主症，虽年老本虚，气阴已伤，但湿热之邪未去，不宜收涩补益太早，应先去其标，清热利湿为法，予葛根芩连汤合白头翁汤加减。葛根芩连汤出自《伤寒论·太阳病脉证并治》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩连汤主之。”本方治疗下利病在阳明，肠中有湿热者，兼表证的也可使用，但属于表里俱热、以里证为主。白头翁汤出自《伤寒论》371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”患者虽利下白色果冻样黏液便，看似寒湿之表现，但患者发热、腹痛明显、舌苔黄腻，实为热利，故以白头翁汤去其肠腑之热，燥其脾胃之湿。处方如下：
葛根45g，黄柏10g，茯苓20g，白头翁30g，大枣10g，西洋参10g，黄连片10g，秦皮15g，炙甘草6g，白芍10g，干石斛15g，炒白扁豆20g，玉竹15g，黄芩片10g，白术10g。
患者服5剂后，精神转佳，仍解少量白色黏液便，次数减为2～3次/日，里急后重感减轻，便后下腹挛急、胀痛缓解，纳眠明显改善。
（
问
该患者痢下白冻，为何从“湿热”论治？
李赛美教授
问
该患者是以热利为主，方中的加减用药思路如何？
李赛美教授
患者虽是以热利为目前主要症结，但又考虑到患者年老本虚，脾阳不足，气阴耗损，不耐苦寒，故加入白术、茯苓健脾以固后天之本；患者下痢病程较长，气阴已耗伤，故加入石斛、西洋参、玉竹养气阴，并加入少许白芍敛阴柔肝，芍药、甘草相合理血和营，缓急止痛；诸药相合，外疏内清，表里同解，标本同治，使表解里和，清热解毒，凉血止痢，则热利可愈。
问
肿瘤患者病情凶险，后期调治应注意什么？
李赛美教授
肿瘤者，即中医学之“癥瘕积聚”，其病机均为气血阴阳之所结，且为有形之结，阳虚则寒凝，“阳化气，阴成形”，一处阳气不到，则浊阴留滞，且病久正气虚损，故肿瘤患者以顾护阳气为先。无论是气、血、阴或阳结，肿瘤之形成实乃冰冻三尺，非一日之寒，肿瘤形成病程较长，但进展可以很快，肿瘤之增长有如女子之怀胎，以气血阴阳为食，日久气血阴阳耗伤，一旦阳气、阴液衰竭，胃气竭绝，则病势凶险。故肿瘤患者之后期调治关键在于：扶阳气，存津液，保胃气。这也是《伤寒论》贯穿始终的治疗理念。古人对肿瘤的治疗及预后有经验提出，病势急者宜速祛，病程久者宜缓消，肿瘤乃久积而成，宜渐缓消之，还是提倡“人瘤共存”理念，并尊仲景八法，为肿瘤找自然去路。以六经辨治肿瘤及其并发症，病在三阳者，宜以祛邪为主，扶正为辅，病在三阴者，宜以扶正为主，祛邪为辅；三阳病务祛邪：太阳以汗解为主，阳明以清下、吐越为主，少阳以和解为主，清法则贯穿始终；三阴病务固本：太阴以温脾为主，少阴以补阳为主，补阴为辅，厥阴则寒温并举，消补兼施。我认为现代肿瘤治疗要发挥中西医各自的优势，西医治疗肿瘤的手段比如手术、放疗、化疗等，都是偏于攻病祛邪的手段，力量已经很强，所以中医的优势在于扶正固本，因此我在临床上治疗肿瘤疾病更注重于扶正。
责 编 | 戴毅达 隋画橙
撰 文 | 陈瑞斌
审 核 | 李赛美
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）