伤寒论学习：251条-254条
钦中医经方学社讨论记录
讨论内容
时间：
2018年06月12日20:00-21：00
参与者：
林佳明老师、高一萍老师、肖春宏老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：251条、252条、253条、254条。
精彩发言
各位老师、同仁们：
大家好！《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论251条，请大家踊跃发表自己的见解。
251.得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。
黄大春:伤寒能食者，为胃热而不实；不能食者，为胃热而实。而胃实之证，小便数者，可攻；小便少者，则不可攻。得病二三日，脉不浮而弱，而又无太阳柴胡之证，知其病独在阳明之表也。烦躁心下鞕，至四五日不解，则里证复具，故虽能食，亦必以小承气微和胃气。至六日，热渐成实，当更与大承气一升，以尽其病也。若不大便六七日，于法当下，而小便少者，则水谷不分，知其初鞕后溏，然虽不能食，亦不可便与攻法，须俟其小便利，屎鞕，然后以大承气与之。夫不大便而津液竭者，不可下，须俟其津液还入胃中，而大便自行。不大便而小便少者，亦不可下，必俟其津液遍渗水道，而后可与下法。盖津液已竭而强攻之，则正虚不复；大便未鞕而辄攻之，则邪去不尽。学者不可不审，而轻用下药。—《伤寒贯珠集》
许永芳：得病二三日，脉弱者，外欲解也。无太阳，则表已解及未传少阳，烦躁、心下硬者，阳明内结也。但病以脉弱，当虑其虚，到四五日，虽能食，但有热，亦只可与小承气汤，微和其胃，令病稍安。至六日仍不大便者，虽不能食，为里当有燥屎，可再与承气汤一升，若不大便六七日，而小便少者，虽不能食，似有燥屎，但必初头硬后必溏，屎未结，攻之必溏泻不止，必须待其小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
林利城：发病二三日，脉弱，无太阳和少阳证的症状，只有烦躁，这是里有热的可能，胃脘部硬满，心下即胃脘部，这是里有实，实热在里，这是阳明证了，到了发病的第四五天，病人还能进食，说明里实热还没有很严重，且脉弱，不能予大承气汤，仅给予小量小承气汤轻泻里头的实热，使病情稳定，到了发病的第六日，病情未见好转，就给了较大量的小承气汤，说明主要症状应该还是发病六日来大便未解，所以才加强泻下的力量。
像这样如果也是不大便六七日，但是小便少的，虽然有不能进食的症状，似乎症状加重，但实际上小便少是津液还于胃中，这时候的大便是初头硬，后必溏，未成燥屎，用承气汤攻下，肯定会出现便溏；一定要见到小便通利，才能判燥屎已成，才可以用攻下法，才能选用大承气汤。
覃秋玲：没有太阳柴胡证，即指无太阳、少阳证，烦燥，心下硬，已四五日不大便，里实显然可见，为阳明表现，但其人脉弱，尚能食，提示阳明腑实暂轻，故只可与少量承气汤治之。若不大便六七日，但小便少，则提示津液被伤，大便虽初头硬，其后必溏，还没有完全结成硬便，此时还不能妄用攻下之法。如若小便利，提示水分被夺，肠道干燥不得濡润，遂大便硬，此时方可用大承气汤攻下。
李永章：得病二三日，无太阳表证，又无少阳柴胡证，而有烦躁，心下硬，为热盛实象，迁延至四五日，热实更加深入阳明，但其人脉弱，提示中气不足，尚能食，提示脏腑气尚未闭，则可以予少量小承气汤一升，通腑泄热。若不大便五六日，不受食，似是腑实燥结的大承气汤证，但小便少，提示津液尚能还入胃肠，大便初头硬，其后必溏，还没有完成硬便，此时妄用攻下，必致脾胃受伤而大便稀溏。须小便利，屎定硬，说明燥热破使津液偏渗膀胱，大便必硬，这时候适合用大承气汤攻下。
林佳明：发病二三日，脉弱，无太阳和少阳证的症状，只有烦躁，这是里有热的可能，胃脘部硬满，心下即胃脘部，这是里有实，实热在里，这是阳明证了，到了发病的第四五天，病人还能进食，说明里实热还没有很严重，且脉弱，不能予大承气汤，仅给予小量小承气汤轻泻里头的实热，使病情稳定，到了发病的第六日，病情未见好转，就给了较大量的小承气汤，说明主要症状应该还是发病六日来大便未解，所以才加强泻下的力量。
像这样如果也是不大便六七日，但是小便少的，虽然有不能进食的症状，似乎症状加重，但实际上小便少是津液还于胃中，这时候的大便是初头硬，后必溏，未成燥屎，用承气汤攻下，肯定会出现便溏；一定要见到小便通利，才能判燥屎已成，才可以用攻下法，才能选用大承气汤。
陈青：太阳病化热入里传阳明，胃气不和，但病势轻浅，不耐峻下攻伐，“以小承气汤少少与之”，以微和胃气。大便不硬，燥屎未成，则不可攻之。若误用攻下之法，必伤牌胃之气，以致运化央职，水谷不别而溏泄不止，故“攻之必溏”。待小便数多而通利，津液偏渗而燥屎已经形成，此时才可予大承气汤攻下。
庞冠松：得病二三日，无太阳表证和少阳柴胡证，现今烦燥，心下硬，已四五日不大便，里实证已现，但考虑其虚，虽能食为有热，只能以少少小承气汤和其胃，再行观察。至六日还不大便，可增与小承气汤一升，延至六七日仍不大便，虽不受食，为里当有燥屎，但若小便少者，大便亦必初结后溏，屎未定成硬，功之必溏泻不止，必须待其小便利，屎定硬，乃可功之，宜大承气汤。
252.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
陈青：伤寒病久，肝肾之阴被燥热劫夺。肝开窍于目，瞳为肾所主，故“目中不了了，睛不和”。“大便难，身又有微热”，说明里热深伏而腑气不通，“此为实也”。虽只见大便难、身微热，而无典型的阳明里证和外证，为“无表里证”。但“目中不了了，睛不和”，的真阴欲竭之象已见。说明真阴危亡立待，症情危重，法当急下以存阴，而不能徘徊犹豫。
覃秋玲：伤寒寒六七日，既无发热恶寒之表证，又无潮热谵语之里证，仅见大便困难，身有微热，病似不甚急，但是见“目中不了了，睛不和”，则为邪气入里化热所致。热实于里，虽外迫尚微，但上攻猛烈（目中不了了，晴不和），病势危急，当用大承气汤急下阳明燥热。
许永芳：目中不了了，为视物不清的意思，睛不和，为睛昏暗而无光泽之意。伤寒六七日，其人突然目中不了了、睛不和，并无表里证，而只见大便难、身微热，此为热实于里。宜大承气汤急下通里。
黄大春：胡老披注：伤寒七日不愈，阳邪入阴矣。目不了了，目睛不和，何以故？身微热，是表证已罢，不烦躁，是里证未见，无表里证也。惟不大便为内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞。下之，而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。
林佳明：热在里而危，出现视物不明也无表里证，虽然只是大便难，身微热，也要急下。
庞冠松：伤寒六七日，患者突然视物不明，无发热恶寒的表证和大实，大满的里证，虽只大便难而身微热，此为热实于里，症候殊恶，病势凶险，势须急下，宜大承气汤。
黄大春：热闭于内，浊阴不通，上扰清窍，宜泄浊通下之法可釜底抽薪！
林利城：患伤寒病六七天，是到了要从表传入里的时候，突然出现眼睛视物模糊，转动不灵。病人没有恶寒、颈项强、脉浮等表证，也没腹痛腹满腹泻等里证，仅仅是大便困难，身上有微微发热，阳明燥实症状似乎没有那么重，没有那种潮热谵语，但是出现了眼睛视物模糊，转动不灵，说明阳明燥实已经伤了真阴了，病情危重，不能犹豫，需要急下存阴，适宜选择大承气汤。
李永章：伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。
黄大春：目中不了了者，目光不精而视物不明也。睛不和者，目直视而不圆转也。六七日，热盛而阴伤。故其证如此，无表里证，无头痛恶寒，而又无腹满谵语等证也。然而大便难，身微热，则实证已具，合之目中不了了，睛不和，其为热极阴伤无疑。故虽无大满大实，亦必以大承气汤急下，见稍迟，则阴竭不复而死耳。—《伤寒贯珠集》
253.阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。
陈青：253阳明腑实，热多内伏，常见渐热或身微热，手足澉然汗出等，今阳明病，发热、汗多，为里热蒸腾，迫津外泄，热势充斥内外，若不直折其热，恐有亡津脱液之变，宜急下存阴，予大承气汤。
覃秋玲：阳明病，发热、大汘如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭，此时应还有腹满痛、大便硬结等阳明腑实证的基础，病情较重，则应急下其热以救津液，宜大承气汤。
林利城：阳明病，发热汗出，汗出是阳明邪热迫津液外泄所致。汗出多则津液必耗损。汗出不止有亡阴的可能，此时需要急下存阴，宜选择大承气汤。
李永章：阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则无及，宜大承气汤。
黄大春：吴谦曾言：阳明病，不大便，发热汗多不止者，虽无内实，亦当急下之。盖因阳气大蒸于内，恐致阴液暴亡于外，故以全津液为急务也，宜大承气汤下之。
林佳明：这条也是阳明病的特征，再大汗任流津液，里热那么明显，要泻下存津液了，阳明病表现临床特征各一，注意识别，与阳明里热如何区别呢
许永芳：阳明病，若见发热而汗多不止者，这是热盛于里，津液欲竭于外之像。宜大承气汤急下纯阴。
庞冠松：阳明病发汗后而病不解，直传入里，腹满且痛，病情险，急下之，大承气汤。
陈青：阳明病，发热、汗出，白虎汤与承气汤均可治疗，而大承气汤其汗出是燥热积于肠道，燥屎阻滞不通之故，若用白虎汤之类的清热泻火，不如用大承气汤釜底抽薪。
黄大春：这一条文给我们临床的启示，阳明汗出过多，应详问大便情况，以免混用了白虎汤或滋阴养津之方。
254.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
林佳明：太阳病发汗后没有好，入里而腹满痛，急下之。这几条侧面反应了阳明病的辩证及识别，一不小心就会发生病情急剧变化。
黄大春：黄元御曾言：发汗不解，是非表证，乃胃气之实也，汗之愈亡其阴，燥屎阻其胃火，伤及太阴，故腹满而痛。阳亢阴亡，则成死证，故当急下之。此下三章与少阴急下三章，彼此互文，是阳明之阳亢而伤阴者。阳未盛而下早，则亡其阳，阳已亢而下迟，则亡其阴，故有缓攻之法，又在急下之条。此与少阴六七日，腹胀，不大便章义同。
覃秋玲：太阳病发汗后而病不解，发汗太过，津液大伤，邪传入里，燥热结滞，不便硬满不通，则腹满疼痛，成阳明腑实证，传变迅速，须急下之，宜大承气汤。
陈青：汗后病不解，出现腹满痛，乃病邪入内，里热灼盛，燥屎阻滞腑气不通之候。里热既盛，津液巳伤，腑气已闭，非大承气汤急下，则不能夺其燥热之势，故宜急下之。
李永章：发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。
许永芳：发汗病不解，传里致腹满疼痛，急下之，宜大承气汤。
黄大春：发汗不解，腹满痛者，病去表之里而盛于里矣。夫正气与邪气相击则痛，治之者，如救斗然，迟则正被伤矣。故亦宜急下。—《伤寒贯珠集》
林利城：发汗不解，说明有太阳表证，发汗而病不解，有很多种原因，病人又伴有腹满痛，腹满而痛是阳明燥屎内结的表现，说明前面发汗病不解的原因是兼有里证，发汗后伤了津液，助了热，结果就出现阳明燥屎内结，这就需要急用攻下之法，方选大承气汤。
李永章：发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。
高一萍：其证在下热灼津枯，故肠道滞涩，在上津不上承，故目光混浊，呆滞无神。本证一方面热极而伏，炽而不张，另一方面真阴欲竭，正气有不支之势。故急下其实，以救欲竭之真阴。
黄大春：对于我们初学者，此条文论及大承气汤痛、吐、胀、闭居其二，对证与象的理解更为深刻，值得品味！
对于承气汤方义张宪公云：承者，以卑承尊而无专成之义。天尊地卑，一形气也。形统于气，故地统于天；形以承气，故地以承天。胃，土也，坤之类也；气，阳也，乾之属也。胃为十二经之长，化糟粕，运精微，转味出入，而成传化之府，岂专块然之形，亦唯承气乾行不息之气耳。汤名承气，确有取义，非取顺气之义也。《时方歌括》
《伤寒贯珠集》曾论承气汤义及大承、小承、调胃之别：承者，顺也。顺而承者，地之道也。故天居地上，而常卑而下行；地处天下，而常顺承乎天。人之脾胃，犹地之上也。乃邪热入之，与糟粕结，于是燥而不润，刚而不柔，滞而不行，而失荡脾胃，使糟粕一行，则热邪毕出，地道既平，天气乃降，清宁复旧矣。曰大，曰小，曰胃，则各因其制而异其名耳。盖以硝黄之润下，而益以枳、朴之推逐，则其力颇猛，故曰大；其无芒硝，而但有枳、朴者，则下趋之势缓，故曰小；其去枳、朴之苦辛，而加甘草之甘缓，则其力尤缓，但取和谓胃气，使归于平而已，故曰调胃。
张隐庵曰：伤寒六经，止阳明、少阴有争下证。盖阳明秉悍热之气，少阴为君火之化。在阳明而燥热太甚，缓则阴绝矣；在少阴而火气猛烈，勿戢将自焚矣。非肠胃之实满也。若实在肠胃者，虽十日不更衣，无所苦也。仲师所云急下六证，若究省不到不敢急下，致病此者鲜有能生之。且予尝闻之曰，痞、满、燥、实、坚五证皆备，然后可下。噫，当下者全不在此五证。—《长沙方歌括之卷五阳明方》
病候之千变万化，不可按图索骥、刻舟求剑，象可用而非生搬硬套，这是仲师对我们的告诫！
最后我们重温《长沙方歌括》大承气汤方歌:大黄四两朴半斤，枳五硝三急下云，朴枳先熬黄后入，去滓硝入火微熏。
各位老师、同道们，今晚我们就讨论到这里了，感谢大家精彩的讨论，期待下一次的分享！！谢谢！！