在我外科生涯的初期，能够受到曾宪九、朱预和张建希教授的谆谆教导，实属荣幸，受用终生。当年胆道镜下胆管取石在日本刚开展不久，而在中国只有一家医院能够开展这项工作，我当时的临床课题就是开展胆道镜下胆道取石。在学习了两个月之后，我终于在协和医院成功地开展了这项工作，也算为协和医院填补了一项空白。经过协和医院五年的基本外科训练之后，经张建希教授联系来到了美国哈佛大学医学院麻省总医院，著名外科学家Dr John F. Burk手下做research fellow。与其他出国进修的同事们一样，当时生活条件很艰苦，但也觉得很有意义，学到了很多新东西。在麻省总医院经过两年的research fellow训练之后，来到美国布朗大学 (Brown University) 医学院胃肠道生理实验室，继续进行基础研究。当时研究课题是胆囊平滑肌细胞内信号传递机制，做了一些很有意义的研究，包括从细胞膜的受体到G-protein和细胞内的一系列信号传递过程，同时也对胆固醇造成的信号传递的损伤及孕激素对胆囊平滑肌功能损伤的机制等方面也进行了研究，并有所突破。于是被晋升为布朗大学医学院的Assistant Professor，同时作为联合研究者也获得了美国NIH数百万的研究基金。二、美国外科住院医师训练尽管在实验室已算站稳脚跟，但是我时刻没有忘记外科，做梦也想重新做外科医生。可是大家都知道，在美国要做外科医生非常难，即使是在美国成长教育的本地人，要想进外科也竞争激烈。首先要进医学院就必须是本科大学毕业后的高材生，要完成医学院的学业必须成绩出类拔萃，否则就会被淘汰。医学院毕业后再进入外科住院医生训练，竞争更是激烈，可谓是佼佼者方能进入。因而绝大部分的外国毕业生在美国都选择其他科室，比如内科、病理科、麻醉科等等。我当时也觉得要想进入美国的外科住院医生训练希望渺茫，但是不做外科医生又总觉得不甘心，因此决定拼搏一次。在美国，申请住院医生训练之前，必须得通过两门考试：即United States Medical Licensing Examination （USMLE）, step 1和 step2。Step 1是基础课程的考试，比如解剖、生理、病理、药理等，而step 2是临床课程的考试，比如内科、外科、儿科、妇产科等。通过这两门考试是进入住院医生训练的第一关，后来对外国医学院毕业生，又加了一门口试，但当年还没有。Step1 和step2考试的难度非常大，考试的范围很广，考点很细，很多内容都是我们以前没有学过的，因此很多外国医学院毕业生都要经过几年的复习才能通过考试。但是我没有那么多时间去复习也没有那么多时间去等待，当时只想拼搏一下，能通过最好，通不过也罢。考试之前，我向主任请了三个月假，由于当时我们的NIH基金已经通过，所以主任很爽快地批准了。经过两个月复习我就去参加step2的考试了，考试时间很紧，一共考四个半天，每个半天考三个小时，在三个小时内要完成180多道题，也就是说只有一分钟不到的时间就必须完成一道题。有的题干很长，都是举的病例，经常是读完病例的时候就已经超过一分钟，第一个半天下来，有很多题目都没有做完，而且做完的题目有把握的也只有四分之一，第一天考试后觉得心灰意冷，晚上也不复习了，早早就上床闷头大睡，对第二天考试已不抱希望。第二天倒也轻松了，打算随便考考而已，一轻松下来反而能够发挥潜力，第二天考试题目能够全部做完，而且感觉比第一天好，但总的来说还是没有任何希望，因为有把握能做对的题目真是不到一半，另一半都是猜出来的。再过一个月就要考step1了，当时已没有信心去考下一门，于是在家休息了三天，一天书都没有看，琢磨着该怎么办，思前想后决定不管怎么还是得再去考一次，把step1考完也算对自己有个交代。第四天拿起step1的模拟试题开始尝试其难度，因为step1都是基础课程，比如生物、化学等，以前学得很少，因此觉得更是没有希望。出乎意料，第一套模拟试题做完后，成绩竟然在80%以上，一下子给自己增添很大的信心，激励我在剩下的4个星期之内，继续刻苦复习，重赴考场。也许是因为有了第一次考试的经验，第二次考试轻松多了，而且自我感觉也好得多，考完之后觉得还是很有希望通过。在以后的一个多月时间里，每天都在心急如焚地等待着成绩颁发，以至于成绩通知单到了都不敢打开，当我用颤抖的双手揭开信封，看到pass这个字以后，差一点激动得晕了过去，两门一起通过！这么难的考试在这么短的时间内都通过了，觉得世界上还有什么不能克服的困难？于是对申请外科住院医生训练充满信心。不过兴奋得太早了，在申请了二十多个外科住院医生训练项目之后，只拿到三个面试，面试完了以后开始match，然后等待结果。果然不出所料，根本没有match上，这时我才真正体会到要进外科有多难，很多美国人都match不上外科的住院医生训练。没有match上的人大部分都可以在这些项目之中找到一个所谓preliminary program，这个项目可以持续一到两年，可以说是一个临时项目，一到两年后仍然不能保障你能进入正式的项目。经过我老板的推荐，进入了布朗大学医学院外科的preliminary program，也就是先试用一年. 美国住院医生训练的第一年称为intern。不管将来能不能继续在外科的道路上走下去，既然有了这个机会，我决定先抓住机会试试再说。当我向当时的老板（胃肠外科的主任）辞职的时候，他半开玩笑半认真地说，“你已经是布朗大学医学院的assistant professor 了，那不是闹着玩的，你真的要去重新做intern吗？”我回答他说：“是的，我一辈子就想做外科医生，不管有多苦，我也要干下去”。他说：“那好，你就去吧，但你要记住你已经没有退路了”。他这句话对我也是一个很大的鼓励。当时我其实并没有完全明白他这句话的真正意义，后来当我进入外科住院医生培训后，我才知道他所说的“没有退路”的真正含义。在美国做住院医生比我想象的要苦一百倍甚至一千倍。记得当时在协和医院做外科住院医生时，已经觉得协和医院的住院医生训练比其他医院要苦要累很多了，可是和美国的住院医生训练相比却根本算不了什么。美国外科住院医生平均每周工作时间在100个小时以上，有些医院甚至达到136个小时，我所在的医院住院医生平均工作时间在100到120个小时左右。每三天要值一次夜班，而且值完夜班后第二天不能休息，还要接着工作，每次值夜班都没有睡觉的可能性，因为病房里事情很多。美国的外科病人相对国内的外科病人来说，一般年纪比较大，七八十岁甚至八九十岁做手术的很常见。而且病人合并症多，比如高血压、糖尿病、心脏病、周围血管病、脑血管病等。这些病人做完手术后，出现任何内科方面的问题，都要由外科住院医生来处理。刚进入培训的时候，很苦很难，如何去处理内科的问题以前国内就学得很少，而且几乎都忘光了，都得从最基本的开始重新学习，比如如何补液、补钾、补钙，如何处理高血压、高血糖，心肌梗死，肺栓塞，如何给心跳呼吸骤停的病人做心肺复苏、气管插管等。当做完一年住院医生后，如何处理这些术后问题以及如何处理各种内外科急诊，已基本得心应手。这使我觉得自己不光是一个外科医生，而且是一个全科医生。美国的住院医生培训有两个方面让我印象深刻，那就是教学和理论。住院医生在上手术之前，必须先把要做的手术从基础到临床，以及手术步骤，进行全面的复习，因为上台之后，上级医生会不断提问，如果你准备不充分，回答不出问题，上级医生就会剥夺你的手术权利，让你只能拉钩。而且培训期间每年都有理论考试，称为 Inservice Examination，这可以算是一种模拟考试，为住院医生培训结束后考Board做准备。美国的住院医生培训制是一种淘汰制度，干得不好随时可能被淘汰，所以每个住院医生都很卖力，尽量把工作做到最好，而且相互之间竞争很激烈，因为以后找工作都要靠上级医生的推荐（住院医生是一种临时的训练，毕业后还得重新找工作）。在普通外科训练期间，我们还要轮转其他外科的专科，比如胸外科、心脏外科、脑外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU。美国的创伤病人很多，所以创伤外科很先进，因此在培训期间，在创伤的急救，加强医疗方面也学了很多东西。住院医生期间，每做一台手术都要登记上报，因为有规定，根据你的年资，要求住院医生每年都需要完成一定例数一定类型的手术。一般住院医生每年要主刀完成400到700台手术，第四、五年时能主刀做Whipple，毕业时所有大手术都能独立完成。这就是为什么美国的住院医生一旦毕业，都能独立工作，独立管自己的病人，不需要再由高年资医生来指导，相互之间没有带教的关系，当然有不懂的地方可以请教。做了三年普通外科之后，我便发现普通外科并不是我最终想要做的专业。因为我觉得美国的普通外科实在太“普通”了，经常做些乳腺活检，疝气之类的小手术，复杂的手术很少，所以我慢慢对普通外科失去了兴趣。而且，美国的训练总的来说是理论要求很高，实际操作能力反而不如中国扎实。也就是说手术做得一般也可以，但理论水平一定要高，这就是美国住院医生培养的主要方向。所以我开始寻找自己新的方向，整形外科对外科技术的要求在外科各专业中算是最高的，所以我开始有了做整形外科的想法。但是整形外科是美国所有外科专科中竞争最激烈的专科之一，要想进整形外科难上加难。但我还是想试一试，所以我开始申请整形外科的住院医生培训。整形外科培训传统的途径是，先完成五年的普通外科住院医生训练，然后再做两到三年整形外科的住院医生，这条途径叫做independent pathway；后来又出台一条新的途径叫做integrated program：即做三年普通外科住院医生，然后再做两到三年的整形外科住院医生。我当时已将完成三年普通外科住院医生培训，已有资格申请整形外科的住院医生。在申请了15个整形外科住院医生培训项目之后，总算拿到了五个面试机会 ，重新开始match。经过三年的普通外科训练，我的语言水平已经明显提高了，和美国人交流的能力也大大加强了，对各种面试也比较有经验了。因此在面试整形外科住院医生的时候，心里比较踏实。但是我所面对的竞争对手也是越来越厉害，因为要申请整形外科住院医生培训的可以说都是美国最优秀的人才，几乎是清一色的白人，各大医学院的高材生。记得面试的时候，考官问我：“我们为什么要选择你”？我说：“因为我和别人都不一样，我的科研经历，我的国际化背景和我在中国五年普通外科，再加上美国三年普通外科住院医生的培训，这都是我独一无二的特长”。总算match上了整形外科住院医生培训项目，在 Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin 。那里的主任是一个很有名的整形外科前辈，他曾经是MD Anderson Cancer Center的第一个整形外科医生，可以说是MD Anderson Cancer Center Plastic Surgery的奠基人。他八十年代中后期离开MD Anderson Cancer Center去了Milwaukee领导他们的整形外科。进入整形外科后，果然发现对手术技巧的要求比普通外科要高得多，尤其是显微外科手术，在这里可以充分发挥自己的才能，让我感觉如鱼得水。但是整形外科对我来说又是一门全新的学科，又得重新学理论，需要阅读大量教科书和期刊，奋起直追以赶上美国住院医生的理论水平。美国整形外科住院医生培训的范围很广，包括各个领域，从颅面到手外科、创伤外科、显微外科、乳房重建及其它各种修复重建和美容手术，住院医生期间我每年手术量达到一千多例。在整形外科训练过程中，我逐渐对显微外科以及大型的整形修复特别是一些新的皮瓣产生了浓厚的兴趣，尤其是股外侧皮瓣（anterolateral thigh ,ALT, flap）。后来做相关手术很成功，教授非常高兴，做完手术后还请我吃了午饭。从此以后，我们就开始了ALT皮瓣的生涯，连着做了好多病人，很快就在Plastic & Reconstructive Surgery 杂志上发表文章，这是美国第二篇关于ALT皮瓣的文章。这也为我后来在这方面做的大量工作奠定了良好的基础。现在这个时代，要想做出些新东西已经很难，不像八十年代，新的皮瓣不断被发现。在修复学科里面，还有一个领域还没有人敢碰，那就是气管的修复。在我做整形外科住院医生期间，由于我在外科手术方面的经验，再加上自己的勤奋努力，深得上级医生的喜欢。同时我以前在实验室研究的经历也起了很大的作用，我曾帮助几位教授做了实验室的基础研究工作，并协助他们申请科研基金。于是我成了他们的“红人”，也成了住院医生的榜样，他们还给我颁发了奖章。自从我把ALT皮瓣做起来以后，我在美国就成了这方面的专家，所以更让他们感到高兴。在我住院医生培训毕业找工作的时候，每个医生都非常卖力地为我推荐。因为我当时的主任是从MD Anderson过来的，他对MD Anderson一直都很有感情，再加上我对整形和显微外科的兴趣，正符合去MD Anderson这样的肿瘤中心，所以我的主任就非常努力地帮我联系MD Anderson的工作。MD Anderson的整形外科在显微修复方面在美国可以说是做得最好的，也是最有名的地方，要进这样的地方，一般还需要做一年的显微外科和肿瘤修复重建的fellowship。由于我在住院医生期间，比较能吃苦，做了很多显微外科手术，技术已算熟练，所以这些教授都为我担保认为我不需要再做fellow。经过他们的大力推荐，我收到MD Anderson Cancer Center，整形外科的正式聘请。当然，我当时也面试了其他几处地方，但还是觉得去MD Anderson最符合我的兴趣，所以我最终也选择了MD Anderson。在住院医生培训的最后一年， 我们有一个月的elective month，可以自己选择去任何地方学习。当时比利时Gent的Dr. Phillip Blondeel在用穿支皮瓣做乳房重建方面闻名世界，于是我选择到比利时的Gent去学习穿支皮瓣。同时又用上两个星期的假期，一共是六个星期时间。当时我们刚有了一个六个月的小孩，考虑到正式工作以后就再也没有这么长的时间出去旅游和学习了，于是我们俩把美国十几年的积蓄全部拿出来，带上六个月的孩子去欧洲生活了六个星期。这些都是自费，医院一点都不资助，这也是我这辈子最难忘的一段经历之一。这六个星期的欧洲之行，不仅使我学到了很多的业务上的知识，让我也对欧洲的文化、名胜、人文等方面有了更多的认识。这趟欧洲之行也似乎在冥冥之中为我将来在显微外科的工作指引了方向。
三、显微外科生涯：working at MD Anderson Cancer Center2001年6月底，完成显微外科住院医生培训后，我从Milwaukee驱车来到德克萨斯州休斯顿的 MD Anderson Cancer Center ，在那里开始了我显微外科肿瘤学重建的生涯。MD Anderson Cancer Center是美国乃至全世界顶尖的肿瘤中心之一。多年来，美国新闻杂志(US News) 把它评为美国排名第一的肿瘤中心。因为它浅粉红色的建筑而被称为“粉红宫殿”(the Pink Palace)。在宏伟的医院大厅里，有大型的钢琴，在白天有志愿者演奏钢琴，与其说是医院，它更像一个五星级的酒店。在医院主楼对面有一栋独立的办公大楼，医生们在那里有自己单独的办公室，而且都配备专门的秘书。当我刚到 MD Anderson的时候，我们科只有10名医生， Dr. Geoffrey Robb是我们的主任。当时我问我自己：“我应该怎么做才能在这么顶尖的科室里做得出色呢？”我不想在MD Anderson只做一个表现平平的整形外科医生，我希望以我独特的贡献而与众不同。当时在 MD Anderson 还没有人会做这个皮瓣 ALT flap ，全美国都几乎没有人会做。当时的主力软组织皮瓣是垂直腹直肌肌皮瓣（VRAM）。于是给自己订了个“五年计划”：第一，在MD Anderson 和全美国推广ALT皮瓣；第二，找出ALT皮瓣新的用途；第三，我希望把Dr Matloub在气管重建上所做的工作开展起来。我当时想，如果我能够在五年之内实现这些目标，就算是很大的成功了。然而，在MD Anderson这样著名的地方开展新的东西并不是一件容易的事，我当然也遇到了很多困难。所幸的是，我们的主任 Dr. Robb非常支持我的创新工作。在我工作的头2年，我成功的完成了ALT皮瓣的创新运用并在全美国推广，为大量的头颈部重建确立的新的金标准。之后我便开始探索和尝试风险较高的气管缺损的显微重建手术。大的气管缺损重建手术几乎没有成功的先例。这种缺损主要由甲状腺癌、食道癌、原发气管癌，先天性缺损以及创伤引起。很多有较大气管缺损的病人被认为无外科手术指证而无法接受外科治疗。我的目标就是为这些“无手术指证”的患者成功实施缺损修复，从而为他们力争一线生命的曙光。这种重建手术的实施对气管良性病变及以局部侵犯为主的甲状腺乳头状癌患者尤为意义重大。首先，我将Matloub十多年前的动物研究撰写成论文并发表。他研究的小鼠模型中，设计用Gore-Tex管作支撑，筋膜和植皮做内衬的人工气管。根据这一原理，我在美国成功地施行了第一例巨大气管缺损的重建，用前臂皮瓣做内衬，人工血管材料作支撑 。这名患者术后的气管功能完全正常，并能像常人一样生活。这个病例后来在2006年的胸外科年鉴中被刊登和报道。也是首次见报于英文刊物。这次手术以后，我又成功实施了10例这种手术，这些病人大多数都能正常生活。同时，我在2004年获得医院科研基金做气管重建的动物试验，后又获得Kyte气管工程学科基金。上述我前三年在ALT皮瓣创新、头颈部重建、气管重建方面的成就远超过了我的预定目标。也因这些贡献，我于2005年破格提升为副教授，最近又破格提升为正教授。2007年，我获得了Godina奖，以表彰我在显微重建外科中的突出成绩，从而得到了全美国及国际性的认可。四、结语对于外国医学毕业生来说，能在美国成为一名外科医生，期间经历的挑战是巨大的，能成为一名整形外科医生甚至显微外科医生更是困难重重，而能够在美国外科学术界有所成就可能性更是微乎其微。这需要极端的努力和自我牺牲，长时间的住院医师训练，顽强的意志和毅力，当然也需要好的运气。我还记得在高中时看到的一句话：成功＝ 天才＋勤奋＋机遇。尽管我可能缺乏前者，但我同时具备了后两者。在这里，我要感谢我的老师、同事，朋友、家人，他们在我奋斗的道路上给我巨大的指导和帮助。我也感谢早年栽培我的外科前辈曾宪九，费立民，朱预，张建希教授等，感谢他们给我鼓励和教导。在此我仅表示由衷的感谢和敬意！
