第216篇 失眠的机理与治疗思路

在中国的一线城市，失眠或者睡眠障碍已经发展成为第一大慢性疾病，已经由中老年人向年轻化发展。中小城市和农村情况也不容乐观，失眠或者睡眠障碍的情况也在大幅上升。从中医、西医的角度看，年轻人睡眠质量差，很容易引发焦虑、抑郁症等疾病；中老年人睡眠质量差，很容易引发高血压、焦虑、中风等严重疾病。

简单来说，人体是依靠产生和消耗热量来维持生命机能的。一般来讲，根据体格以及每天活动量不同，一般成人每天要消耗1200-2200大卡（1大卡等于1000卡）的热量。热量消耗的途径主要有三个部分，第一部分是基础代谢热，约占了人体总热量消耗的60~70%，第二部分是身体活动，约占总热量消耗的15~30%，第三部分是消化食物的热消耗，占的比例约10%。

基础代谢热是维持人体生命机能最重要的热量部分，削弱后会导致身体出现很多问题。所以人体在不舒服时首先是没有力气去行动，其次是没有胃口，这是人体为了保障基础热量的一种自我保护作用。

类似汽车动力系统依靠热量推动汽车运转和行动。人体水分和血液的流动、细胞的分裂与再生、食物的吸收、人体的思维、行动、说话等也几乎全都是依靠热量和温度来实现的。身体热量不足，就会导致食物不能充分吸收，长期会变得消瘦、怕冷，精神不振、皮肤脱水、贫血、乏力、抵抗力减弱等多种症状。

中医经常从“寒热”的视角看问题，实际上和西医的很多观点在本质是一致的。人体的热量是怎么产生的？简单来说，是依靠肺从环境中汲取氧气，氧气进入肺泡后，和肺泡中的血液混合进入心脏，通过心脏让血液带着氧气输送到全身去。氧气“燃烧”人体组织细胞积攒的碳水化合物、蛋白质和脂肪等释放出热量来。氧气燃烧营养物质后的废物主要是二氧化碳。血液由血浆和血细胞组成，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板三类细胞。其中，红细胞是汲取搬运氧气和运送二氧化碳的载体。

类似汽车发动机原理，人体需要一边产生热量，一边消耗热量，一边散出余热来维持生命特征。这个过程都是以血液和血液的流动为载体的。一个健康人大概有5升血，当失血800毫升以上就会危及生命，从这个角度我们可以看出血液对人体的重要性，这也是中医始终围绕“气血”核心意义所在。

人体的余热散热主要是通过皮肤（皮肤散热占人体散热的86%，呼吸占14%）进行散热。血液可以足量达到皮肤，既可以产生足够的热量和温度，也可以把身体内的代谢热散掉。就像汽车的冷却液，冷却液损失会导致发动机温度升高；冷却泵故障，流速变慢，发动机产生的内热也不能足量散出去。内热会消耗人体的血液和津液，对脏腑造成损伤。

所不同的是，汽车的油路燃烧循环和水路冷却循环是各自独立的，通过热交换进行散热；而人体的燃烧生热系统和冷却降温系统都是通过水—血—水（津液、尿液）的混合系统来实现的。即，水进入身体后，通过肠胃的毛细血管进入血液循环，不断通过肝脾肾的内循环净化血液，通过心肺的运动运送血液，将血液中的污浊物通过尿液排出，以提升血液循环当中的热效率。人体的血液越干净，越容易捕获氧气和代谢二氧化碳，产生的热效率也越高，人体越舒服轻松；干净的血液流过脏腑，对脏腑的滋养效果越好，脏腑越容易维持在较好质量，对人体的健康作用越明显。

弄清楚上述人体血液循环的基本原理，我们再来看看睡眠障碍是怎么引起的。

人体的血液循环模式严格受到温度、热量和光的影响。例如，夏天温度高，人体皮肤湿润，血液向体表分配较多；冬天天气冷，人体皮肤干燥，血液内流到体内脏腑较多。对人类而言，自然界最大的光源和热源就是太阳。白天，阳光作用在身体上，人体的气血运行快，产生热量大，所以人体处于运动状态。从生活经验看，人在光亮而热的环境下就不容易入睡。晚上天黑了，血液会更多的留到体内，血液流动慢，产生热量少。

睡眠不仅可以让人体产生较少的热量，让五脏六腑得到彻底的放松；而且，血液更多的流回体内的肝脾肾脏器，既可以滋养脏腑，同时脏腑净化血液可以让血液更干净。从血液循环图可以看到，心脏直接给肾动脉供血最多，因此对血液的净化最快速。血液净化后，其燃烧效率会更高，更有利于氧气的流动和营养物质发生作用，因此，《黄帝内经·灵兰秘典》称其为“作强之官”。肝脏类似于自然界的湖泊作用，起到净化血液和“稳压”的作用，《黄帝内经·灵兰秘典》称其为“将军之官”。从西医的角度看，脾可以通过免疫功能分辨出血液中的细菌和病毒，并予以消灭。因此，《黄帝内经·灵兰秘典》称其为“谏议之官”。

晚上天黑后，外界黑暗的环境给人体睡眠提供了很好的外环境。如果长期熬夜，血液就不能充分内收到人体的肝脾肾，肝脾肾一方面得不到滋养，另一方面血液得不到有效的净化，人体的脏腑质量就会下降。当肝脾肾不能有效净化血液时，人体的热效率就会下降（血液中的尿素、肌酐多，血液脏燃烧就不足），心脏就会过分“出力”而得不到休息。

人体肾脏的血流量大概是每分钟1-1.2升，如果长期熬夜或者处于情绪恐惧当中，肾就会萎缩，质量变差，存血量和血流量就会大大下降。当天黑后，血液不能正常内收体内时就会出现入睡困难。因为肾质量下降不能正常存血和高效过滤血液时，就不能将血液有效回送给心脏。心脏就无法在天黑时休息下来，因为心脏是“君主之官”，一旦心脏休息下来，人体就会缺氧。所以身体不会让心脏休息下来，让人体进入深睡眠。

肝的血流量可以达到每分钟1.5升，是人体最大的藏血系统。肝和肾加起来差不多占到了人体血液量的一半以上还多。但肝和肾的血液来源略有差别，肾的1-1.2升血均直接来自心脏的动脉供血，而肝大概只有0.35升血液来自心脏的动脉直接供血，其他的1.15升血来自胃、脾、小肠、大肠的回流。因此肝脏中的血流和肾相比较，来的较“缓”。

人体在入睡后，随着睡眠程度越来越深，心脏会越跳越缓，给脏腑的供血会越来越少。所以，肾脏在前半夜给心脏的支持更多，而肝脏在后半夜给心脏的支持更多。现代人入睡难通常多见于肾虚，在后半夜早醒通常多见于肝虚。肝肾对心脏支持不足，脏腑缺氧，心脏就会主动跳动得更快一些，人就会容易在晚上醒来。

另外，肺的质量也全面影响睡眠质量。肺虚会出现“吸”和“呼”均不足。吸氧不足会导致人体缺氧，心脏也会过分“出力”会让人体无法休息下来。排出二氧化碳不足身体就会出现多余的内热散不出去，也会导致身体无法休息下来。腹式呼吸可以加强氧的摄入，还可以运动小腹部和大腿处的静脉（这些位置的静脉最多，静脉中存储的二氧化碳最不容易排出去）来排出二氧化碳。因此腹式呼吸可以让人安静下来，帮助进入深睡眠。

现在中医治疗睡眠疗效不好，原因主要有两个方面：一是中医渐渐丧失了望闻问切的辩证原则，逐渐向西医标准化流程发展，很多医师不加辩证，以安神镇静药物为主，常见酸枣仁、柏子仁、磁石、龙骨、牡蛎为主。实际上《伤寒论》核心体现了“运动”和“方位”的特点。如果肾从“流动方向”得不到血液的滋养，即使再多的补肾药也很难起到作用。现代人多熬夜，如果肺肝脾肾不能有效支持心脏，强行的镇静心系统并不能起到作用，反而会令脏腑更加缺氧。

二是中医的语言过于抽象，很多中医师认为失眠是“心肾不交”。反过来问，人体的心肾是如何交的？由于中医始终停留在“以古释古”的语境当中。因此，传承当中模棱两可的语言非常普遍。现在的中医发展状况不好，主要原因是依旧停留在用哲学思想直接指导操作层面，中间缺乏转化和连接。哲学层面的诸如“心肾不交”、“阴虚火旺”、“肝阳上亢”等术语，通常不同的人有不同的理解。

中医的“寒热燥湿”从物理学的角度看很容易理解，对于人体的运行状态从“热力学”的角度看也很容易理解；但西医更多侧重化学医学，从化学角度和解剖角度很难理解“心肾相交”，但从热力学角度和人体的循环效率角度来看，就很容易理解“心肾相交。”

《四气调神大论》说：春夏养阳，秋冬养阴。夏天天气热，人体血液更多流向肌肉和体表，会造成肝肾虚。治疗失眠应该采用酸敛内收的药物让血液更多回流肝肾来治疗，常见于弦脉（肝血不足），沉脉（心肾不足）。老人常见洪大的脉象反应了内脏老化硬化，血液内收没有足够的场所，常用小建中汤，当归散等内收养血之方法。

夏天天气热，人体产生基础热量也大，流汗过多，内热上浮灼烧肺会造成肺虚导致失眠。脉象见浮脉应该以补肺为主。

冬天天气冷，人体血液内收于脏腑，肝脾肾相对容易得到充足的血量而不虚。北方天气较冷，肺呼吸冷空气后会造成心脏给肺的供血减少而造成人体引发的缺氧性失眠，这种情况应该以温暖滋补，或者用温养气血的方式治疗失眠。

《四气调神大论》中揭示的春生夏长，秋收冬藏的规律，从血液运行的方向角度揭示人体和自然的对应关系，以及疾病发生的时间性规律。现代社会的绝大多数失眠，恰恰是因为长期熬夜导致的肝脾肾亏虚所致。

从本质上理解了失眠的原理，治疗起来就容易了。