【每日晨读】海南是地域发病还是烟雾，气道血道惹争议
病例资料
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一切∮随缘:
双肺多发大小不等结节影，边缘伴有磨玻璃影，边界欠清，部分与血管束相连，支气管似有穿行病灶内，结节有融合，左肺下叶厚壁空洞，伴有反晕征，左侧胸水，临床中年男性，发热40℃，CRP增高，感染性病变，1:类鼻疽伯克霍尔德菌(好发海南，影像表现也符合)
2:金葡
3:肺克，没有给PCT等实验室指标。
建议完善实验室指标及支气管镜灌洗液病原学检测。
大雄:
中年男性，农民，近日自海南返冀后发热，伴寒战，腹痛。
既往有过下水田后肺炎病史。
实验室中性粒和CRP明显升高，淋巴细胞减低。
影像:双肺多发结节、实变影，大部分病灶边界不清，分布相对随机，左下肺坏死空洞形成，伴左侧胸水。
考虑感染性病变
重点:类鼻疽
鉴别:诺卡菌
建议血培养＋痰培养，必要时ngs
春秋:
海南的病史会不会是坑？
双肺多发实变影，左肺下叶反晕，左侧胸腔积液，考虑感染病变，高热三件套？鹦鹉热？
Coke with ice:
假如病人是高热，是糖尿病，是海南人。是用三件套呢？还是用四大金刚呢？还是类鼻疽呢？对于影像医生来说，是个很有意思的问题
大雄:
这个不用考虑三件套，影像不符合
King:
如果不是海南，是否优先考虑肺克呢
良孑:
双肺大片实变，实变周围有晕，实变内可见扭曲扩张的支气管，腹痛提示多系统受累，炎性标志物升高，海南归冀，类鼻疸感染不了解，综合病史感染性病变没问题，常规思路的话我考虑军团菌
go and see:
这样的病灶，军团菌也是很重了。
吴婧wj:
主要类鼻疽不熟悉，不能排除。感染是感染，常规分析的话1.血播的细菌2.真菌，隐球菌3.结核4.少见的菌，努卡那些5.三件套，腺病毒，军团，鹦鹉，但是本例有一个反晕后面可能要出空洞，三件套不太符合，主要没有提供肝肾功能等等，对于鹦鹉热来说这样的分布也少，白细胞太高了一点
血播感染的话，金葡菌小病灶没有出空洞，pCt没有提供，我觉得感染性病变还是需要提供更加全面的资料，包括pct,crp肝肾功能，血压等等。
觉得还是一步步来吧1.建议随访看看出洞的情况，反复血培养，看看血压，和腹部ct及血糖检查。pct先排除细菌血播。常规先抗感染。2.如果不是普通细菌血播，ngs，排查的有少见菌比如隐球菌，奴卡。结核是不太像。3.至于类鼻疽是不太懂，可以查一下，也许我们想太复杂，还是常规去考虑吧。
至于三件套目前看不太像。
常规考虑还是细菌血播，如果腹痛，查肝脓肿。很多项目没有给比如血压，腹部ct，pct其实海南是一个坑，套。还是常规考虑就对了
因为大部分病灶都是结节，血播，比较大的病灶在左下肺，有出洞，如果三件套不会坏死，白细胞也高了一点，然后结核也不像。隐球菌这个大反晕不像，症状不像。常规考虑细菌，需要提供更多，血糖，pct，病人情况就不难。最大的坑其实是海南，但是我不喜欢猜罕见菌，这个坑太明显了
龚小萌:
中老年男性，急性起病，高热、寒战，职业农民（种植水稻），三年前有肺炎病史。
实验室：中性粒细胞增高，轻度贫血。
影像表现：双肺弥漫分布斑片影、实变影、磨玻璃影、结节影，晕征、反晕征，随机分布，部分病灶空洞形成前兆，左侧胸腔积液。
考虑：感染性病变，类鼻疽伯克霍尔德菌感染可能大（患者长期居住海南、种植水稻、三年前肺炎可能类鼻疽难治愈、这次复发）。
鉴别肺克
另外钩端螺旋体、流出（均为热带好发病，影像表现和临床不符合）
复查及结果：肺克
精彩讨论
南边：
两肺多发斑片状实变影，周围GGO
主体还是沿支气管，大片叶段性分布
影像上急性感染，大叶性病变为主
单凭影像：鹦鹉热、军团要考虑，因为内部无坏死，非典型气道为主
病史强烈提示类鼻疽，最起码要考虑这种可能，海南，种植水稻——肺炎，可惜没有提示是否皮疹，没显示肝脾
如果我们从影像给出的提示：急性炎症，大叶性为主
King:
我纠结的是，这是气道来源还是血播，如果血播加上海南下田，优先类鼻疽，如果气道，军团也要考虑，只是没见过军团反晕，除非免疫缺陷，混合感染。另外肺克，肺克好像气血皆可，后面反晕出洞，如果没有海南，也要考虑吧，肺克也是免疫妥协相关菌
赖晓宇:
糖尿病除了是肺克好发因素外，同样也是类鼻疽好发因素，差别是肺克多合并肝脓肿，类鼻疽少
go and see:
妥协的话，增加患肺克的风险，尤其高毒力肺克，但是内毒素跟免疫妥协没关系，细菌越多，内毒素释放越多，病情就越重。还是需要排除马尼，
大雄:
诺卡与马尼需要鉴别 其他基本不考虑。这个患者倾向血道为主 再累及气道，类鼻疽和血播肺克范围比较类鼻疽范围更广
但是肺克肝脓肿血播到肺的，看过很多，没有类似晨读那样表现的，今天晨读不是太典型的血播影像表现；复查的影像就很典型
早上这里是支持血播的
这些层面又像气道
King:
如果气道入血，还是类鼻疽吗？
南边:
这一类表现等于是病灶没有沿气道趋势，不支持以肺实质、支气管的分布区域，我认为是沿气道到播散，间质蔓延为主
这是比较早的病灶，其他的比较晚的病灶
觉得后面那些符合血道，左下的更符合气道的
目前大家支持的观点：肠道来源，肺血播，累及气道
常规分析：左侧胸水，左下肺病灶大，周围渗出明显，气道壁增厚，内部还无坏死，复查坏死空洞也小
从复查分析，按常规左下病灶比其他大，发病早，应该早空洞，更大才对
现在影像反而空洞小，而且早就累及气道，似乎不大符合常规
病例总结
临床资料：中年男性，农民，近日自海南返冀后发热，伴寒战，腹痛。没有皮肤感染或脓肿的记载。既往有过下水田后肺炎病史。实验室炎性指标升高，淋巴细胞减低，后续查实糖尿病。
影像表现：双肺多发结节、实变影，大部分病灶边界不清，随机分布趋势，左下肺“反晕征”，似有形成空洞趋势。左侧胸腔积液。治疗后复查 ，大部分病灶吸收好转，呈较为典型血播分布，肝脏低密度块影，边界不清，符合肝脓肿。
综合分析：结合症状及实验室检查，均提示本例为感染性病变；海南居住史首先会让我们考虑是否为类鼻疽，类鼻疽主要为血道播散，此时判断病灶为气道还是血道有重要鉴别意义。首次检查片分析气道、血道均有，没有薄壁气囊，结合临床PCT等实验室检查，肺炎克雷伯杆菌感染的可能性增大。复查片显示肝脓肿，加之糖尿病，临床诊断趋于明朗化。血培养及痰培养均可见肺克雷伯杆菌，诊断明确！
相关链接：【肺部联盟感染系列】01 再谈肺克肝脓肿侵袭综合征（兼论菌群异位及菌血症）
【每周一例】第85期 讨论实录 一例类鼻疽伯克霍尔德菌血流感染