春夏秋冬话肝炎
肝胆相照专家团
董小平
董小平，副主任医师，河南省三门峡市中心医院肝病科负责人。全国肝胆病咨询专家，全国疑难及重症肝病攻关协作组(CNSLD)全国委员，从事肝脏疾病诊疗近20年，对急、慢性肝炎（乙肝、丙肝）、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪肝等疾病的治疗观点独到。尤其擅长肝炎肝硬化及其并发症如上消化道出血、顽固性腹水、肝性脑病、肝肾综合征等病症的诊治。在国家级杂志发表专业论文十余篇。
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肝 炎
de
春夏
秋冬
“最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善”----2015年中华医学会慢性乙肝防治指南所提出的慢性乙肝治疗的总体目标。
目标很明确，道路太曲折！
就连普通人群都熟知的肝炎三部曲：肝炎、肝硬化、肝癌充斥着整个肝病治疗的始终，每一个阶段都有让肝病医师头疼的瓶颈与鸿沟，不能避免又难以逾越。
春
SPRING
春天总是充满着生机与希望，20年前拉米夫定上市之时，无疑是乙肝患者久违了的春天，从此拉开了核苷类药物治疗慢性乙肝的大幕，你方唱罢我登场，拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、到现在的替诺福韦，这些药物就像是装在枪膛上的子弹，随着各种指南与共识变换着靶点，时而联合，时而序贯，用人们能够想到的各种方式试图阻止疾病的前行，但是事与愿违，我们发现许多应用核苷（酸）类似物且病毒学应答良好的患者并没有在这个季节尽情的享受，疾病在不断地进展，肝脏病理证实了这一点；此类药物应用可谓是“泛滥”，也是耐药率居高不下的原因，甚至是多药耐药，到头来一些无药可用的患者就成为了肝病医师的悲哀！2010年EASL把乙肝表面抗原定量的检测提到了一个新的高度，并证实了它与CCCDNA的关系，从此聚乙二醇干扰素异军突起，卷土从来，为了实现慢性乙肝治疗的“理想终点”不遗余力；但是事实证明：高昂的治疗费用和种种因素导致的较低的应答率，使我们再一次陷入困境，使这个本应属于他们的春天早早的离开了。
夏
SUMMER
经历了春的洗礼，夏季依然美丽，正当无心看风景的人们不知所措时，一场暴雨浇醒了烦躁的他们，医者与患者都静下心来，制定或者是选择一种自己认为合适的治疗方案，他们期望着携手并肩，应用规范的抗病毒方案和良好的依从性达到他们认为满意的治疗终点。
秋
AUTUMN
可现实总是那么残酷。总有那么一部分病人没有那么幸运，他们的肝脏已经硬化了！他们唯一能够做的就是在瑟瑟的秋风中接受这个现实！秋！怎一个愁字了得！
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，肝硬化后肝脏各种功能急剧下降，再也经不起任何打击，而上消化道出血又是此期常见且较为严重的并发症，而应对的策略各大指南都强调预防，治疗节点不断前移，可是预防！预防！再预防！！！也没能防住它一次次的袭来，且每次都来势汹汹，欲夺人性命。
肝硬化所致门脉高压为始作俑者，要想降服这头猛兽谈何容易。就让我们从它的解剖说起吧：门脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。是肝脏的机能血管，收集了消化道、脾、胰腺、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除了做为肝脏本身的代谢能源外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。门静脉起止端均为毛细血管，起止于胃、肠、胰腺、脾的毛细血管网，终端为肝脏血窦状间隙。且门脉主干及较大的属支均无瓣膜结构，门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支，当门脉压力升高时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放而建立侧枝循环，而其主要的侧枝循环是食道下端与胃底静脉，其中食道下端与胃底静脉的曲张破裂出血为上消化道大出血的常见原因。目前上消化道出血治疗手段较为成熟：套扎、硬化、TIPS等等，各种指南条理清晰，方向明确，但是患者病症千差万别，治疗时机的把握、硬件条件的差异等等就注定了结局的不同，所以治疗方案的选择与“度”把握至关重要，一定要全面评估，有的放矢，不然的话，就要“按下葫芦浮起瓢”了，反复的出血会对患者的信心及依从性造成灾难性、毁灭性的打击，也会无形中加重患者的经济负担，使之后的治疗愈发不可收拾。
冬
WINTER
在我们还没有感到冷的时候就已经是隆冬了，寒竟已到了极点：HCC。这虽然是我们都不愿意见到的一幕：患者的无助，家人的凄凉，天塌下来一般的感觉。有资料显示：全球新发肝癌病例中有50%发生在我国，形势十分严峻，伴随着它的发生，除了面对、除了惋惜，更重要的是我们还要开始它的治疗。
一个肝癌的病人，初诊往往决定命运。肝癌的治疗要进行多学科、多专业的广泛讨论和交流，专业讲也就是时下大家较为认可的MDT，但现实情况是：因为自身技术和设备的局限，将患者控制于某一专业之下，在这种情况下患者极难得到治疗利益的最大化，到了外科就切除，到了介入科就介入，或者是射频消融治疗，根据患者病情治疗无可厚非，却很少见到外科或者是介入科的专家术后叮嘱患者规范的抗病毒治疗的，而原发性肝癌的抗病毒治疗已经早已经得到国际国内的广泛认可。漂亮的手术和干净利落的局部治疗如果没有强有力的基础病因治疗来保驾护航，恐怕也难以达到理想的效果吧，正可谓 “自扫各家门前雪，哪管别人瓦上霜”。
我国的HCC患者发现时多为中晚期，且多有慢性肝病的背景，单一的治疗方案难以解决所有问题，必须采取多学科综合治疗，随着对原发性肝癌发病机制和复发转移的深入研究，我国对肝癌的治疗已经由原来单一的治疗阶段步入了多学科综合治疗系统，其主要包括手术治疗（肝切除术、肝移植术），局部治疗（局部射频消融、肝动脉介入治疗）、放射治疗、全身系统治疗（分子靶向药物治疗、系统全身化疗、中医药治疗、生物治疗、基础肝病和抗病毒治疗等）。这种治疗趋势一定会大大提高我国原发性肝癌患者的长期生存率，降低病死率，现在肝癌的各种指南强调的是多学科共同参与的治疗理念，国外在上世纪九十年代就建立了，而我国目前尚少；由多学科综合治疗团队对患者进行客观评估，为患者制定最佳的治疗方案，从而达到事半功倍的效果，只有这样才能得益于患者，造福于社会！