【刘继祖：妙用四逆散】
刘继祖妙用四逆散《中国中医药杂志》随师多年，刘师以《伤寒论》四逆散方治
愈不少顽疾，如阳为阴郁在里不得宣达四末而致热厥以及对肝脾失调或气机阻滞
的多种疾患，常可应手奏效，一方化生多变，堪称有益，有下述病例佐证验之。
1 解郁泄热
张××，女，42岁，2001年9月10日初诊。
又冷又热，气窜、呃逆、烦躁、脚灼热，上肢厥冷，口干苦而渴，舌红，脉弦。
用四逆散加味，处方：
柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10g，
木香、菖蒲、郁金各10g、合欢皮12g、青蒿20g。
服用七剂，热退人安。
后加用补肾药物杜仲20g、补骨脂10g、台乌10g、内金10g，而精神渐起。
按：先生说：“患者口干苦而渴、烦躁、舌红、脉弦，此与阳虚之厥有别，系阳气
内郁，不能荣达所致”。更引张锡纯所言：“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。
夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关”。
又曰“肝虚不能疏泄，相火即不能消遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝
而作热作痛”。
肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，因不能敷布而烦躁。
本桉辨证为肝郁热厥。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，阳郁在
内实不敷布而烦躁。由于阴阳格拒，又表现为内外格拒、上下格拒两证，故均可
以四逆散疏通阴阳。
《内经》谓“升降出入，无回不有”，说明人体的气无处不到，但分化为阴阳、营
卫、清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，只要辨明寒热两
证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。
2 疏肝和血
张××，女，34岁，2001年8月10日就诊。
患双下肢静脉炎1年，双下肢肿，月经期甚，经少，少腹胀痛，舌淡、脉弦。
以四逆散加味，处方：
柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10g、
泽泻20g、牡蛎15g、香附10g、猪茯苓各15g。
七剂肿消，腹胀减，调治1月后失访。
按：先生说：“本案经少而少腹胀痛，为木不条达所致，水肿则次之，治病必求于
本，非开泄肝胆之郁结则病不能除。故以四逆散疏理肝气，脾失承侮，生气自
然，然脾有言主“信”，信而有约，脾健而信水适期而致。”又加牡蛎泽泻散，猪茯
苓、香附协同理气行水，虽未遗活血之品，而充任得畅，且水肿亦消，一举两得
之功。
3 疏肝和胃
李××，女，52岁，2001年8月20日就诊。
慢性胆囊炎五年，常感右胁下不适，胃中灼，饥不纳食，口苦，舌胖裂纹，挟有
腻苔。求医遍访多家，向医均以胃阴虚有热加玄参、知母等清热养阴之品均无
效。
刘师以四逆散加保和汤，
方中炒麦芽30g、炒山楂10g、莱菔子10g、神曲10g、
陈皮6g、茯苓10g、炙甘草6g、连翘20g、加半夏6g、
炒内金15g，7剂纳谷而舒。
按：师曰：“火郁宜散之，且正如《素问·五常政大论》说'土疏泄，苍气达’。苍气
者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木之
气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其是。”
向因纳差，但家人劝其多食，以强体质故有积滞。前医因见舌裂而养阴，把积滞
误为实火，故不效。
本案口苦、胁痛、胃灼，为肝气横逆以犯胃。
此方以四逆散疏肝理气，加保和汤以消胃中积滞。
胃气通畅，肝木调达。直捣病因，一蹴而成。
4 条达冲任
陈××，女，34岁，
月经少，经前胸肋胀痛，心烦热，口苦，面疹多，手脚凉，四肢厥冷，舌红，质
暗，脉细弦。
方以四逆散 加内金15g、香附10g、元胡10g、党参15g、坤草15g、桃仁8g、菟丝
子10g、丹皮10g、焦栀子10g。
7剂后诸症减轻，随症加减，调理一月后月经如期而至。
按：患者经少，心烦，口苦，经前胸胁痛胀，木不条达所致。
师曰：“肝胆气郁，久而化热，古人云'气有余便是火’，四末厥冷为郁热在内不能宣
散之故，又因厚味多食生热上循面疹。应宗'火郁发之，木郁达之’之旨而用开郁疏
肝之法。”
该方以四逆散疏肝理气，解郁泄热，加用内金消食积，丹栀清泄肝热，坤草、桃
仁、元胡活血散瘀理气，全方共奏，经调疹消。
5 和解泻下
沈××，女，33岁，2001年11月17日就诊。
患慢性胆囊炎2年，食欲不佳，恶心厌油，胁肋胀痛牵连肩背，腹部胀满，胃脘感
凉，口苦口干，大便秘结，登厕努责，舌红，脉细弦。
方以四逆散加台乌15g、公英30g、制木黄6g。7剂后症状大减，续服7剂后失访。
按：少阳循胁过肋，胁肋胀痛，恶心，为热郁少阳，腹胀便秘，为阳明腑实症，
宜和解泻下并施。调胆气用四逆散，泻下用大黄。配公英，清热解毒。用台乌，
行气散结止痛，引经直入腰背部，药后胸胁满除，便爽而下，日解有度，此谓“上
焦得通，津液得下。”师遇胆囊炎常以四逆散加减而无不效验。
6 平肝健脾
丁××，女，43岁。2003年2月10日初诊。
因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宫五年前行全切术，乳腺多
处增生，两胁胀痛，纳呆，胃脘不适，肠鸣，舌红，脉弦。
方用四逆散加元胡15g、香附20g、川楝子15g、台乌10g、川朴10g、白叩仁
10g。7剂后诸症减，但因食两粒花生米腹感不适。
又上方加太子参30g、黄芪30g、山楂10g、砂仁10g。后继调理一月诸症减，肝
功、淀粉酶恢复正常，后失访。
按：肝疏泄失常，阳气郁而不达，克犯脾胃，脾土壅滞生化不及。
张锡纯曾有：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天饮食不能由
胃下输”。治疗用四逆散疏肝理脾，冀其肝郁而伸，生阳外达，枢机转而气机升降
复，脾胃不受其制，生化有权。
本案为肝气犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁敛阴止痛。白芍、枳实同用，据
张隐庵说：“泻肝阳法，治胁下支满，牵引少腹。”枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓
内脏平滑肌，驰收协合，调节有用。另芍药配甘草名曰芍药甘草乃为近人缓解神
经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛之案方。
7 疏肝宽胸
郁××，女，61岁，2003年2月24日初诊。
患者左胸部阵发性疼痛一周，时间十几分钟至几小时不等，含服硝酸甘油后无
效，每日发作数次。既往慢性胆囊炎两年，常感右胁背部胀痛，近日因情志不畅
诱发，食后中脘胀闷，
门诊查心电图示：S-T轻度异常改变，舌红苔薄黄，脉弦。
方用：四逆散加砂仁3g、广木香10g、台乌10g、丹参15g、远志10g、鸡内金
10g、炒枣仁30g。7剂后诸症减，后复诊，再诊后失访。
按：足少阳胆经在外眦部支脉走行为：“从目外眦处分出，下走大迎，会合手少阴
经到达目眶下，……然后向下进入胸中，通过横膈，络于肝、属于胆，沿胁肋
出……。”经脉走行决定胆与胸有密切关系。
本例因情志不畅肝气横逆，肝胆相照，胆热内郁，母病及子，心脉受累，必发胸
痛，故以四逆散疏肝宣散郁热，缓急止痛，加用丹参、远志、炒枣仁使心神安
宁。
8 胆胃不和
杨××，女，60岁，2004年2月9日初诊。
症见右上腹不适，放射至肩背，胸闷，纳呆，口苦，欲呕，中医辨证属胆热扰
胃，胃失和降。胆胃、膀胱、心诸病经身，遍服中药罔效。舌暗红，苔黄腻，右
脉弦，左脉弱。
治拟疏泄胆火，和胃降腻。
方以：四逆散加苍术10g、川朴12g、陈皮6g、藿香15g、法半夏6g、砂仁10g、焦
三仙各10g、炒鸡内金20g。7剂诸症渐平，续调理一月而愈。
按：《灵枢?本输篇》云：“胆者中精之府。”赵献可《医贯》曰：“饮食入胃，犹水
谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者。”张锡纯在《医学衷参
西录》中也说：“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖其腐熟。”可知
胆内藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄胆火，使壅滞之
相火得以疏达以助脾土，更加健脾祛湿、和胃消食之品，致脾运胃和而中焦得
舒。
9 解郁疏通
陈××，女，61岁，2003年10月27日就诊。
胆囊术后症见脘腹胀痛，纳呆，查胃镜示：十二指肠水肿，萎缩性胃炎。舌淡
红，脉弦。
方用：四逆散加党参20g、炒白术10g、茯苓10g、炙甘草6g、陈皮6g、法半夏
10g、广木香10g、白叩仁10g。治疗一月诸症消。
按：师曰：“胆为少阳生发之气，且为五脏六腑中心，凡附有胆囊不佳者，均可用
四逆散为主以调理。”人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，
则六腑之气通达无阻。若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不
生，应化者不化，应排泄者不得排泄，正如《素问?六微旨大论》所说，“出入废则
神机化灭，升降息则气立孤危。”
四逆散擅开肝胆之郁，故能推动气机使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调
谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太阳为开，少阳为枢，阳明为合”，因胆在枢
位，其有条通八达作用，故欲五脏气血调和，必备少阳枢机正常，临证中多有因
胆囊术后出现腹痛、腹泻、胆怯、黄疸等多种并发症，因此在胆囊手术问题上需
慎之又慎。
10 疏肝止泻
王××，女，52岁，2003年4月3日就诊。
结肠炎，小腹不适，每日便血2～3次，大便成形，舌红，脉弦。
最后方用四逆散痛泻要方加干姜6g、薤白25g、当归6g、广木香10g。
7剂而效，便血消失。
按：师诊脉后述其病前必大气一场，病家首肯。辨证为肝胆气郁，疏泄不利，
雾、沤、渎不调节器，是以胸胁发满，大便不调，左小腹疼痛。此证以气郁为
主，腹痛便血是次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈。
故取四逆散调和肝脾，疏肝解郁，加痛泻要方泻肝补脾。正如吴鹤皋所云：“泻责
之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”加之干姜温中，
木香、当归调气和血，薤白量大以泻下秽浊之积，以通代补。7剂后倘满解，大便
调畅。
11 疏肝理气
李××，男，37岁，2004年1月19日就诊。因生气后气窜作痛。胸脘胀满，纳呆，
舌淡红暗，脉沉细弦。方用四逆散各12g加元胡12g、香附12g、砂仁12g、台乌
12g。
按：脉沉而弦，因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所
谓“阳微结”。气郁应疏之达之，无处宣泄而致气窜作痛。诊其左关脉沉弦，几触不
得，知系肝阳不振，遂投四逆散加元胡、香附、台乌之剂，疏肝和气，解郁止
痛，二诊后疼痛消失。
临证中师尚有用本方治疗如硬皮病、肝癌、胆管癌、乳癌、雷诺氏症等疑难病
症，凡有胆囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。
师常说：“只要胆气一通，全身枢机即开，经络通畅，不迹，其形，而独治其因，
郁开气活，其病可愈。”幸有恩师指点，略有所得，书于纸间，还望同道指正。