欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南2021

1发病后4.5小时内治疗0–4.5小时时间窗PICO 1.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，建议阿替普酶静脉溶栓。指南2在发病后4.5-9小时之间治疗，未做高级成像4.5-9小时时间窗（发病时间明确），平扫CTPICO 2.1：在用平扫CT筛选的持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）的急性缺血性卒中患者中，用阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于急性缺血性卒中持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且除平扫CT外无其他脑成像的患者，建议不溶栓。指南3 在已知发病后4.5-9小时之间治疗，有高级成像4.5-9小时时间窗（发病时间明确），灌注失配（mismatch）PICO 3.1：在持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）的缺血性卒中患者中，在CT或MRI核心/灌注失配的情况下，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注失配*的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。指南*：使用自动化处理软件评估核心/灌注失配，定义如下：-梗死核心体积<70 ml-严重低灌注容积/梗死核心容积>1.2-失配体积>10ml对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且无CT或MRI核心/灌注失配的缺血性卒中患者，9名专家都建议不溶栓。共识对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注失配的缺血性卒中患者，如果直接就诊于取栓中心且符合机械取栓适应证，专家组无法就机械取栓前是否应静脉溶栓达成共识。共识对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注失配的缺血性卒中患者，如果就诊于非取栓中心且符合机械取栓适应证，9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。共识4醒后卒中/发病时间不明醒后卒中/发病时间不明PICO 4.1：急性缺血性卒中患者为醒后卒中/发病时间不明时，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果最近被见到正常的时间早于4.5小时以上， MRI DWI-FLAIR失配，并且不适合或未计划机械取栓，建议用阿替普酶静脉溶栓。指南对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9小时内CT或MRI核心/灌注失配*，并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓。指南*：使用自动化处理软件评估核心/灌注失配，定义如下：-梗死核心体积<70 ml-严重低灌注容积/梗死核心容积>1.2-失配体积>10ml对于醒后卒中直接就诊于取栓中心的急性缺血性卒中患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。共识对于醒后卒中到非取栓中心就诊的急性缺血性卒中的患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，9名专家中有7名建议在机械取栓前静脉溶栓。共识5替奈普酶替奈普酶-无大血管闭塞PICO 5.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，替奈普酶静脉溶栓比阿替普酶静脉溶栓能获得更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，建议用阿替普酶静脉溶栓，而不是替奈普酶静脉溶栓。对于符合机械取栓适应证的患者，请参阅PICO 5.2。指南替奈普酶-大血管闭塞PICO 5.2：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中并且大血管闭塞患者中，如果是机械取栓的候选者，如果在取栓前考虑静脉溶栓，替奈普酶静脉溶栓是否比阿替普酶静脉溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中并且大血管闭塞的患者，如果是机械取栓的候选者，并且在取栓前考虑静脉溶栓，建议替奈普酶0.25 mg/kg静脉溶栓，而不是阿替普酶0.9 mg/kg静脉溶栓。指南6其他剂量低剂量阿替普酶PICO 6.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，与标准剂量阿替普酶相比，低剂量阿替普酶静脉溶栓是否会导致非劣（而不是更差）的功能结局？对于持续时间＜4.5小时且符合静脉溶栓适应证的急性缺血性卒中患者，建议标准剂量的阿替普酶（0.9 mg/kg）而不是低剂量的阿替普酶。指南7辅助方法（即：抗血栓药物、超声波）辅助抗血栓治疗PICO 7.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，抗血栓药物加静脉溶栓是否比单用静脉溶栓能带来更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，建议在静脉溶栓后24小时内不使用抗血栓药物，而不使用抗血栓药物作为阿替普酶静脉溶栓的辅助治疗。指南超声溶栓PICO 7.2：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，超声增强静脉溶栓是否比单纯静脉溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，建议在接受静脉溶栓的患者中不要超声增强。指南8高龄、多病、衰弱或既往残疾高龄、多病、既往残疾PICO 8.1：在持续时间＜4.5小时的80岁以上急性缺血性卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓比不溶栓有更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的80岁以上急性缺血性卒中患者，建议阿替普酶静脉溶栓。指南9名专家都建议，年龄本身不应成为静脉溶栓的限制因素，即使在本指南涵盖的其他情况下（例如，醒后卒中；持续时间为4.5-9小时的缺血性卒中（发病时间明确），CT或MRI核心/灌注失配；轻型卒中伴致残症状）。共识对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果多病、衰弱或既往残疾，建议阿替普酶静脉溶栓。指南9轻型卒中和神经症状迅速改善的卒中轻型卒中（致残性）PICO 9.1：在持续时间＜4.5小时的急性轻型致残性缺血性卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓比不溶栓能带来更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的急性轻型致残性缺血性卒中患者，建议阿替普酶静脉溶栓。指南轻型卒中（非致残性）PICO 9.2：在持续时间＜4.5小时的急性轻型、非致残性缺血性卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，建议不溶栓。对于轻型卒中且大血管闭塞的患者，请参考下述章节（PICO 9.3）。指南PICO 9.3：在持续时间＜4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者中，经证实存在大血管闭塞，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，且经证实存在大血管闭塞，没有足够的证据提出循证建议。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中且大血管闭塞的患者，8名专家中有6名建议阿替普酶静脉溶栓。共识症状迅速改善PICO 9.4：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，如果神经症状迅速改善，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果神经症状迅速改善，目前还没有足够的证据提出建议。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果神经症状迅速改善（仍处于致残状态）的患者，9名专家中有8名建议阿替普酶静脉溶栓。共识专家组一致认为，治疗决策应以就诊时临床表现为基础，不能等待症状的缓解。共识10严重卒中严重卒中PICO 10.1：在持续时间＜4.5小时的严重急性缺血性卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓能带来更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果临床症状严重，建议阿替普酶静脉溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果CT上早期缺血性改变严重，建议在精选的病例中考虑阿替普酶静脉溶栓（参阅下述专家共识）。指南影像学梗死大的严重卒中患者（例如，超过大脑中动脉流域1/3的早期缺血性改变或平扫CT上ASPECTS＜7），9名专家有7名建议给精选的患者阿替普酶静脉溶栓。患者的选择标准可能包括：替代性再灌注治疗（机械取栓）的适应证、高级成像的结果（尤其是核心/灌注失配）、症状持续时间、白质病变的范围、静脉溶栓的其他禁忌证以及既往残疾。共识11高血压和高血糖入院时高血压PICO 11.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，如果血压持续升高超过185/110 mmHg，即使在降压治疗后，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果降压治疗后收缩压仍持续＞185 mmHg或舒张压仍持续＞110 mmHg，建议不溶栓。指南PICO 11.2：在急性缺血性卒中持续时间＜4.5小时，血压超过185/110 mmHg，随后又降低到185/110 mmHg以下的患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果收缩压＞185 mm Hg或舒张压＞110 mm Hg，随后降至＜185和＜110 mm Hg，建议阿替普酶静脉溶栓。指南卒中前高血压PICO 11.3：在急性缺血性卒中持续时间＜4.5小时，且已知卒中前高血压的患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，并且已知卒中前高血压，建议阿替普酶静脉溶栓。指南入院时血糖高PICO 11.4：在急性缺血性卒中持续时间＜4.5小时，血糖水平＞22.2 mmol/L（＞400 mg/dL）的患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于急性缺血性卒中持续时间＜4.5小时，血糖水平高于22.2 mmol/L（400 mg/dL）的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。静脉溶栓不应阻止高血糖的急性缺血性卒中患者接受胰岛素治疗。指南糖尿病PICO 11.5：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中且已知有糖尿病的患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中且已知有糖尿病的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。指南12卒中前抗血栓药物的应用卒中前使用抗血小板药物PICO 12.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，使用了抗血小板药物，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在卒中前使用了单一或双重抗血小板药物，建议阿替普酶静脉溶栓。指南卒中前使用抗凝剂（VKA）PICO 12.2：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，使用了维生素K拮抗剂，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果使用了维生素K拮抗剂且INR≤1.7，建议阿替普酶静脉溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果使用了维生素K拮抗剂且INR＞1.7，建议不溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果使用了维生素K拮抗剂且凝血检验结果未知，建议不溶栓。指南卒中前抗凝剂（NOAC）PICO 12.3：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，使用了NOAC的患者，阿替普酶静脉溶栓比不溶栓能带来更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前的最近48小时内使用了NOAC，并且没有可用的特定凝血检验（即因子Xa抑制剂的校准抗Xa活性、达比加群的凝血酶时间或NOAC血药浓度），建议不溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前的最近48小时内使用了NOAC，并且抗Xa活性＜0.5 U/ml（因子Xa抑制剂）或凝血酶时间＜60 s（直接凝血酶抑制剂）的患者，没有足够的证据提出循证建议。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前的最近48小时内使用了达比加群，没有足够的证据来推荐或反对使用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓联合治疗，而不是不溶栓。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前的最近48小时内使用NOAC，并且抗Xa活性＜0.5 U/ml（因子Xa抑制剂）或凝血酶时间＜60 s（直接凝血酶抑制剂）的患者，9名专家中有7名建议阿替普酶静脉溶栓。共识对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前的最近48小时内使用了达比加群，9名专家中有8名建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓，而不是不溶栓。共识对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中发病前的最近48小时内使用因子Xa抑制剂，9名专家都建议不溶栓，而不是联用安德沙特（andexanet，因子Xa抑制剂的特异性逆转药）和阿替普酶静脉溶栓。共识13出血的潜在危险因素血小板计数低PICO 13.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，如果血小板计数低，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于急性缺血性卒中持续时间＜4.5小时，且已知血小板计数＜100*109/L的患者，建议不溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，在开始静脉溶栓前血小板计数未知，且没有理由期望出现异常值，建议在等待实验室检查结果时开始阿替普酶静脉溶栓。指南近期外伤或手术PICO 13.2：在急性缺血性卒中持续时间＜4.5小时，有近期外伤、手术或活检史的患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果接受了不可压迫部位（例如腹、胸、颅内、血管化良好的组织或大动脉）大手术，在后续14天内出血可能导致严重出血，建议不溶栓。指南颅内出血史PICO 13.3：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，有颅内出血史的患者，阿替普酶静脉溶栓比不溶栓有更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果有颅内出血史，没有足够的证据提出循证建议。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时且有颅内出血史的急性缺血性卒中患者，9名专家中有8名建议在精选的病例中阿替普酶静脉溶栓。例如，出血已经过了很长一段时间，或者出血是非复发性的（例如创伤）或出血的根本原因已去除（例如蛛网膜下腔出血经过血管内动脉瘤栓塞或外科动脉瘤夹闭，或引起出血的特定抗血栓药物已停用），则可以考虑静脉溶栓。共识微出血PICO 13.4：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，有脑微出血的患者，阿替普酶静脉溶栓比不溶栓有更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果脑微出血负荷未知或已知较低（例如＜10个），建议阿替普酶静脉溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果脑微出血负荷已知较高（例如＞10个），建议不溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，9名专家都建议在作静脉溶栓决定之前，不要使用MRI系统筛查以评估脑微出血负荷。共识白质病变PICO 13.5：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，如果有脑白质病变，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果有轻到中度白质病变，建议阿替普酶静脉溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果有重度白质病变，建议阿替普酶静脉溶栓。指南脑动脉瘤PICO 13.6：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，有未破裂脑动脉瘤，阿替普酶静脉溶栓比不溶栓有更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果有未破裂脑动脉瘤，建议阿替普酶静脉溶栓。指南14其他共病缺血性卒中病史PICO 14.1：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，在过去三个月内有缺血性卒中病史的患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，以及在过去三个月内有缺血性卒中病史的患者，没有足够的证据循证推荐。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，以及在过去三个月内有缺血性卒中病史的患者，9名专家都建议在精选的病例中阿替普酶静脉溶栓，例如在小梗死、卒中发生早于一个月或临床恢复良好的情况下。共识癫痫PICO 14.2：在持续时间<4.5小时的急性缺血性中风患者中，在卒中发病时有癫痫发作，阿替普酶静脉溶栓比不溶栓有更好的功能结局吗？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中发病时有癫痫发作，并且不怀疑卒中模拟病、没发现严重头外伤，建议阿替普酶静脉溶栓。指南夹层PICO 14.3：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，主动脉弓、颈动脉或颅内动脉有夹层的患者，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中合并主动脉弓夹层的患者，建议不溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中合并孤立性颈动脉夹层的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中合并颅内动脉夹层的患者，没有足够的证据提出建议。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中合并颅内动脉夹层的患者，9名专家中有6名建议不溶栓。共识心肌梗死PICO 14.4：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，如果在过去三个月内有过心肌梗死，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在最近7天内有亚急性（＞6小时）ST段抬高心肌梗死，建议不溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在最近1周至3个月之间有ST段抬高心肌梗死，没有足够的证据提出建议。请参阅下述专家共识。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在最近3个月内有非ST段抬高心肌梗死，建议阿替普酶静脉溶栓。指南对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在最近1周至3个月之间有ST段抬高心肌梗死，9名专家都建议在特定情况下阿替普酶静脉溶栓。要考虑的变量包括心肌梗死的大小、是否接受了心肌梗死再通治疗以及超声心动图检查结果。共识感染性心内膜炎PICO 14.5：在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中，如果有感染性心内膜炎，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结局？对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果确诊或疑诊感染性心内膜炎，建议不溶栓。指南