肾结石手术治疗常染色体显性多囊肾病的有效性和安全性
Can J Kidney Health Dis
. 2020 Jul 22;7:2054358120940433.
doi: 10.1177/2054358120940433. eCollection 2020.
Efficacy and Safety of Surgical Kidney Stone Interventions in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: A Systematic Review
肾结石手术治疗常染色体显性多囊肾病的有效性和安全性：系统评价
前言
常染色体显性遗传性多囊肾病 (ADPKD) 是一种无法治愈的遗传性肾脏疾病 其特点是局灶性囊肿发展，导致肾脏逐渐增大和肾功能衰竭。ADPKD 患者结石的患病率范围从 3% 到 59%。文献中报告的肾结石患病率范围广泛可以用几个因素来解释，包括结石定义、结石风险因素的不同分布、依赖患者自我报告的研究中的潜在回忆偏倚数据来识别结石事件，并依赖过去的影像学报告来确定结石以外的原因。ADPKD 患者的肾结石与显着的发病率相关。例如，结石是疼痛的主要决定因素，可能会加速慢性肾病的进展。 由于这些原因，有效的结石管理对 ADPKD 患者很重要。然而，ADPKD 患者的肾脏扭曲和肾功能下降可能使主动清除结石更具挑战性。例如，ADPKD 患者的囊肿可能会阻碍最佳的结石通路，从而影响结石干预的成功率。
已发表的临床实践指南指出，ADPKD 患者的结石处理不应与一般人群不同，并建议必要时考虑结石干预。 指南作者还表示，他们的建议是基于有限的证据。
无论患者是否患有 ADPKD，如果存在感染/尿脓毒症、顽固性疼痛、呕吐、即将发生的急性肾功能衰竭和/或梗阻，通常都需要紧急干预。 目前，冲击波碎石术 (SWL)、输尿管镜检查、和经皮肾镜取石术 (PCNL) 是去除结石的常用程序。 选择结石介入治疗结石主要取决于结石特征，例如结石位置、大小和设备的可用性。在某些情况下，可能需要采取多种干预措施来去除结石。冲击波碎石术从外部设备发出冲击波，然后通过身体传播并导致结石碎裂。 碎石会在随后的几周内自行排出。冲击波碎石术是侵入性最小的结石干预措施，不推荐用于孕妇、高血压不受控制、凝血功能障碍或结石所在位置远端尿路梗阻的患者。 输尿管镜检查是通过插入硬质、半硬质、或柔性输尿管镜穿过尿道进入输尿管并将其放置在靠近结石的位置。使用激光等器械将结石打碎，这些结石碎片可以留着通过，也可以使用诸如 在 PCNL 期间，通过透视和/或超声引导经皮刺破肾盏以接近结石。然后使用仪器（如激光或气动碎石机）将结石碎裂，并使用工具取出例如抓钳或抽吸装置。 经皮肾镜取石术是相对侵入性最强的结石介入术。我们进行了这项系统评价，以批判性地评估和总结研究的结果，这些研究描述了 3 种主要结石干预措施（SWL、输尿管镜检查和 PCNL）在成人 ADPKD 中的有效性和安全性结果。感兴趣的结果是干预后无结石的患者比例和经历至少一种术后并发症的比例。
方法
设计和研究选择
我们使用内部预先指定的方案进行了本系统评价，并根据系统评价和元分析的首选报告项目 (PRISMA) 声明（补充表 S1）报告了本评价。我们纳入了符合以下资格标准的研究：(1) 已发表的英文全文文章和会议记录；(2) 任何研究设计；(3) 研究中至少包括 2 名 ADPKD 患者，(4) 有或没有比较组，和 (5) 描述了成人 SWL、输尿管镜检查和/或 PCNL 中至少任何一种后的疗效或安全性结果患有 ADPKD 和肾结石。如果多个出版物报告了类似患者组的结果，那么我们提取了最近发表的研究的数据。如果在接受相同结石干预的 ADPKD 和非 ADPKD 人群之间比较结石干预的结果，我们仅纳入了具有对照的研究；如果在 ADPKD 患者中比较 2 种不同干预措施的结果，我们没有纳入研究。
识别相关文章
我们与一位经验丰富的图书管理员一起制定了一项全面的搜索策略（补充表 S2），以识别符合条件的已发表的原创期刊文章和关于对 ADPKD 成人进行的肾结石干预的会议记录。我们使用 MEDLINE（1947 年至 2019 年 2 月）、EMBASE（1947 年至 2019 年 2 月）、Web of Science、BIOSIS Preview（1955 年至 2019 年 2 月）和 CINAHL 检索所有引文。
两名审稿人（V.K. 和 R.J.）删除了重复项，并对从搜索语法中获得的剩余标题和摘要进行评分。我们检索了所有“相关”和“潜在相关”文章的全文，以进一步评估研究资格。为了识别其他符合条件的文章，我们还手动搜索了所有纳入文章的参考列表，使用了 Google Scholar 和 Web of Science 中的“引用者”功能以及 PubMed 的“类似文章”功能。2 位审稿人通过协商一致解决任何分歧。
数据提取
一位作者 (V.K.) 开发了一种标准化表格来从每项研究中提取数据，包括有关研究、患者和结石特征、干预措施和结果的信息。两位作者（V.K. 和 R.J.）通过从 5 篇符合条件的文章中独立提取数据，对表格进行了试点测试和改进。使用最终数据提取表（见补充表 S3），2 名提取者独立地从剩余研究中提取数据，记录数据，并通过协商一致解决任何分歧。 两位作者（V.K. 和 G.G.）使用修改后的 Downs 和 Black 检查表（补充表 S4）评估了每项纳入研究的方法学质量。我们为所有纳入的研究分配了 0 到 22 之间的分数，分数越高表示方法学质量越好。
数据分析
结果被定性描述。纳入研究的异质性排除了正式的荟萃分析。
结果
图 1 总结了研究选择过程。我们的搜索策略产生了 221 篇引文，我们审查并确定了 24 篇符合条件的文章。我们在手动搜索 Delakas 等人进行的研究的参考文献列表时发现了另一篇文章。18 这产生了 1993 年至 2019 年间发表的总共 25 篇相关文章（311 名 ADPKD 患者）。大多数研究是在印度进行的（n = 7) 其次是美国（n = 6）、中国（n = 3）、希腊（n = 2）和科威特（n = 2）。一项研究是在以下每个国家/地区进行：阿塞拜疆、丹麦、伊朗、罗马尼亚和台湾。在纳入的 25 篇文章中，24 项研究是病例系列（96%），1 项（4%）是队列研究。其中 16 篇 (64%) 是全文期刊文章，9 篇 (36%) 是会议论文集。
研究选择。
每项研究的患者人数为 2 至 29 例（2-30 个肾脏），患者的平均年龄为 32 至 61 岁。结石干预是在 1981 年 10 月至 2017 年 1 月期间进行的。目前尚不清楚所有纳入研究中的干预是紧急的还是选择性的。每个纳入研究的研究和患者特征总结在表 1 中，结石干预的总体结果列在表 2 中。
研究质量评估
方法质量得分变化很大，在 22 分中的 4 到 12 分之间（其中得分越高表示研究方法学质量越高）。ADPKD 和结果定义会影响研究的内部有效性。只有 1 项研究报告了 ADPKD 的病例定义，该研究使用经验证的 Ravine 超声标准定义 ADPKD。干预后无结石状态的定义在不同研究中差异很大。25 项研究中有 7 项将无结石状态定义为完全清除或小于预定尺寸的残留碎片。5 项研究的可接受残留碎片的预定大小小于 4 毫米，1 项研究小于 2 毫米，1 项研究小于 1 毫米。
抽样策略和来源人群影响了研究结果对接受结石干预的更广泛 ADPKD 人群的普遍性。 项研究中有 7 项详细说明了病例的招募方式，所有 7 项研究都包括指定时间范围内的连续患者或所有患者。 一项研究从门诊招募患者，21 和4 项研究从医院招募患者。对于后者，尚不清楚这些病例是从当天手术室、急诊科、住院部还是门诊医院招募的。一项会议记录描述了与非 ADPKD 对照相比，在 ADPKD 患者中进行 PCNL 的疗效结果，未对任何协变量进行调整。
冲击波碎石术
我们确定了 7 个病例系列，描述了患有 SWL 的 ADPKD 患者治疗结石的结果和经验（总共 32 名患者）。每项研究的 SWL 特征总结在表3。冲击波碎石术 (SWL) 的特征。
一次 SWL 治疗后，69% 的患者无结石，15% 至 67% 的患者接受了额外的随访程序以达到无结石状态。 在检查至少一种术后 SWL 并发症的 6 个病例系列中的 4 个中，没有患者出现任何术后并发症。在 1 项研究中，出现至少一种并发症的患者百分比不清楚，Singh 等人 描述的 的患者在术后发烧。报道的 ADPKD 患者 SWL 的术后并发症包括绞痛和发热。Delakas 及其同事 指出，没有患者出现任何术中并发症，而其余 6 个病例系列没有报告任何术中并发症。
输尿管镜
我们确定了 6 个报告使用输尿管镜对 ADPKD 患者进行结石治疗的病例系列（共 42 名患者）。输尿管镜检查的特征详见表 4。输尿管镜检查的特点。
单次治疗后，73% 到 100% 的患者都没有结石。在 4 个病例系列中，没有患者需要第二次手术来促进结石的完全清除， 而另一个病例系列报告 15% 在第一次手术后 1 周接受第二次输尿管镜检查。接受第二次手术的患者百分比不清楚或在 1 个病例系列中未报告。 三个病例系列报告称，没有患者出现任何术后并发症。 在其余 3 个病例系列中，大约 20% 至 27% 的患者经历了至少一种术后并发症，例如发热、血尿和疼痛。 一个病例系列报告称，没有一个患者经历过输尿管镜检查期间的任何术中结果， 而其余 5 个病例系列没有报告任何术中结果。
经皮肾镜取石术
16 个病例系列和 1 个队列研究 报告了使用 PCNL 去除 ADPKD 成人结石，每个系列 3 至 29 名患者（3 至 30 个肾脏）（总共 237 名患者）。每项研究的经皮肾镜取石术的具体特征详见表 5。经皮肾镜取石术 (PCNL) 的特征。
单次治疗后患者的无结石状态范围为 45% 至 100%，在报告的 12 项研究中，0% 至 64% 的患者需要对残留结石进行随访。 两项研究报告没有患者出现任何术后并发症， 7 个病例系列未报告并发症患者的百分比， 和 15% 至 100在其余病例系列中，7% 的患者经历了至少一种并发症。PCNL 的术后并发症包括发热、疼痛、血尿、出血、尿路感染、囊肿感染、肾周血肿聚集、胸水、血胸、气胸、麻痹性肠梗阻、先前存在的肾功能衰竭恶化、输血、肾盂穿孔、肾造瘘管漏尿和败血症。Umbreit 描述的患者均 经历了任何术中并发症。在其他 3 个病例系列中，至少一名患者出现了术中并发症，包括出血、肾盂撕裂和低血压 ；其余研究没有明确报告任何术中并发症。
Khorrami 等人对接受 PCNL 的患者进行了队列研究，将 8 名 ADPKD 患者与 100 名未患 ADPKD 的患者进行了比较。在无结石状态、手术后血清肌酐浓度升高或手术后血红蛋白浓度下降方面没有显着组间差异。然而，与 ADPKD 患者相比，ADPKD 患者的尿漏持续时间显着更长无 ADPKD 的患者。
讨论
我们对 25 项研究进行了系统评价，这些研究描述了 ADPKD 患者 SWL、输尿管镜检查和 PCNL 的至少一项术后结果，以总结文献并找出知识差距。估计值受限于样本量小以及研究之间患者特征、结石特征和治疗方案的可变性。尽管如此，根据迄今为止发表的文献，1 次治疗后无结石的患者百分比范围为 SWL 无石率至 69%，输尿管镜检查为 73% 至 100%，PCNL 为 45% 至 100%。总体并发症发生率从无到 33% 的 SWL、无到 27% 的输尿管镜检查和无到 100% 的 PCNL 不等。ADPKD 患者在任何干预后经历的术后并发症包括残留结石、疼痛和发烧。术后血尿是 输尿管镜检查和 PCNL 后观察。其他 PCNL 并发症包括尿漏、出血、肾盂穿孔、肾周积液、尿路感染、囊肿感染、肾功能衰竭恶化、胸水、血胸、气胸和麻痹性肠梗阻。
所有 3 种结石干预的术后并发症和无结石率差异很大。术后并发症和无结石率的差异可以通过用于无结石状态的定义、样本量、治疗方案、干预后成像的时间以及用于评估结石的成像类型的研究间差异来解释- 干预后的自由状态。例如，在用于评估无结石状态的所有成像方式中，计算机断层扫描 (CT) 是检测残留结石最敏感的方式。 超声可检测KUB无法检测射线可透的结石，例如尿酸结石，对于肥胖患者和残留碎片小于 5 mm的患者，超声性能较差，预计在 ADPKD 的情况下敏感性较低。因此，与使用超声或 KUB 的研究相比，术后使用 CT 的研究报告的无结石率较低。患者和结石特征，包括 ADPKD 特异性特征，例如残余肾功能和囊肿体积和位置，会影响干预选择以及随后的成功率和并发症率。一般来说，有症状的 1 到 2 厘米的结石将通过 SWL 或输尿管镜检查进行治疗，而 PCNL 将保留用于大于 2 厘米的结石，或无法逆行进入的患者。所有 3 种干预措施的成功率取决于获得结石的最佳途径。44 因此，不同研究中患者和结石特征的差异也解释了报告成功率和并发症发生率的差异。
很难确定 SWL、输尿管镜检查和 PCNL 对 ADPKD 患者是否真正有效和安全，因为上述可变性也限制了对 ADPKD 患者和一般人群中报告的结石干预成功率和并发症发生率的间接比较。此外，由于肾脏解剖结构复杂，研究中描述的 ADPKD 病例可能比一般人群更有选择。未来需要使用 ADPKD 患者的代表性样本并解决潜在混杂因素的随机对照试验或观察性研究来阐明 ADPKD 是否真的与 SWL、输尿管镜检查和 PCNL 后的不良结果相关。
由于一些限制，我们的发现必须谨慎解释。首先，除了 1 个队列研究外，所有研究都是临床病例系列。尽管病例系列对结石干预的结果有一些了解，并且有助于产生新的假设，但观察结果不一定适用于更广泛的 ADPKD 人群。根据我们系统、全面的搜索，Khorrami 等人 (2012) 发表的会议论文集是文献中唯一的队列研究。尽管他们比较了 ADPKD 患者和非 ADPKD 患者的 PCNL 结果，但他们没有调整任何协变量。其次，包括队列研究在内的所有纳入研究的样本量都很小，因此报告的估计值不准确。第三，大部分数据是回顾性收集的。因此，结论高度依赖于医疗记录的准确性。数据收集的回顾性和非系统性方法也可能引入了损耗偏倚。 损耗偏倚是指患者的预后影响他们的随访；结果较差的患者更有可能返回进行随访。因此，干预措施可能会误导性地在这组患者中显得不那么安全和有效。第四，所有确定的研究都没有明确报告纳入和排除标准。最后，迄今为止发表的所有研究都没有描述 ADPKD 患者的囊性体积。因此，很难阐明囊性体积是否以及如何影响术后并发症和成功率。
除了主要研究中信息的固有局限性，就本综述的质量而言，我们使用了非常全面的搜索策略来识别相关文献。使用健壮的表格仔细提取数据。我们的研究是第一个系统评价，总结了 ADKPD 成人结石干预的结果。
结论
我们的系统评价表明，关于 SWL、输尿管镜检查和 PCNL 在 ADPKD 中的有效性和安全性的经验证据是有限的。我们的研究结果证实了 Mallett 等人的建议，即进行严格的方法学研究，以了解这些程序对 ADPKD 患者的影响。
译文仅供学习，不作它用!