王东红：女性生理节律的中医认识与调控（下）
讲课正文
（接上周三内容）上面我们已经把月经周期的四期，也就是月经期、经后期、经间期和经前期已经简单地介绍了一下，临床上我们主要是结合月经四期的变化考虑阴阳平衡的关系来进行治疗，如果是阳虚的患者，那么在使用补阳药的时候要适当配伍补阴药来进行治疗，那么阴虚的患者，在治疗的时候，在用补阴药的时候要配伍一些补阳药来进行治疗。临床上的主要目的就是要追求阴阳平衡的状态，也就是用药温而不燥，补而不腻，追求阴阳平衡，治疗的目的是要达到阴阳平衡，在临床上虽然有了四期的这个治疗的方法，但我们还会结合人工周期的方法来治疗疾病，也就是说中药的人工周期的方法。那么什么是人工周期疗法呢？人工周期疗法是现代医学模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化将雌激素、孕激素序贯或合并应用，使子宫内膜发生相应的变化，引起周期性的脱落，那么中药的人中周期疗法是模仿西医人工周期，改善雌激素水平和黄体功能的方法，根据月经周期中不同时期的阴阳转化、消长规律，采用分阶段运用中药使失调的肾、天癸、冲任、胞宫之间的机能重新恢复到平衡的状态，从而调整肾的功能，使月经恢复正常，总之就是阴阳平衡。
刚才我给大家发了三个基础体温的图表的表现形式，现在我们先简单来介绍一下基础体温，然后我再给大家三个图表的形式，在人民卫生出版社生理学这本书中是这样描述基础体温的，人体处在清醒而又非常安静，不受肌肉活动，精神紧张、食物及环境温度等因素影响时的状态叫做基础状态，基础状态下的体温又叫做基础体温，也叫静息体温，基础体温是指经过了较长时间的睡眠，比如6-8小时，自然醒后，尚未进行任何活动之前所测得的体温，它可以反应静息状态下的能量代谢的水平，在正常情况下，生育年龄的妇女的基础体温在排卵后，因为孕激素能刺激体温中枢使之略有上升，到月经前的1-2天，或月经的第1天下降，因此正常月经周期每天基础体温的连线呈双相曲线，也就是我刚才发的第1张图片，这张图片表明是有排卵的状态，而且排卵的表现还是不错的，但是这一张图片并不是说是卵泡就能完全地从卵巢里顺畅地排出来，如果是形成黄素化囊肿的话，卵泡是不能从卵巢里排出来的，但是它仍然表现是双相的曲线，在过去没有B超监测卵泡的时候，大家常常看到这样的双相曲线都会很高兴，认为这个女性的卵巢功能是非常好的，又能排卵，而且卵泡还是发育很好的，现在有了B超的监测之后，虽然我们有时候能看到双相的基础体温的连线，但是如果是B超配合的话，监测卵泡，那么卵泡长到了25ｍｍ以上，或者是28ｍｍ，或者是35ｍｍ的话，这样就会形成黄素化的囊肿而没有正常的卵泡，所以有时候，大家看到Ｂ超，这个女性有这个卵巢囊肿，首先你要看她的月经周期，也有可能她是生理性的囊肿，而不是病理性的，所以可以建议患者在下次月经一干净，就去做一个B超，如果囊肿消失了，说明是上个周期呢卵泡没有顺畅排出来，而形成了黄素化的囊肿，是生理性的，所以要告诉患者不要有紧张或者是焦虑的心情。因此正常月经周期，每天基础体温的连线呈双相曲线，而没有排卵性月经周期，缺乏了孕激素的作用，那么基础体温就没有规律性的周期变化，就会呈现单相的曲线，那么也就是我发的第３张图片，一般来说，单相的基础体温的曲线肯定是没有排卵，所以说不孕不育的患者，借助基础体温她就可以了解自己是有排卵还是没有排卵，而且还能够了解到自己的黄体功能的状况，而且还可以利用基础体温的变化来找出容易受孕的性交时间，基础体温是指的机体处于静息状态下的体温，那么具有正常卵巢功能的生育年龄的妇女的基础体温，是呈现的特征性的一个变化，那么在月经期和月经后期，也就是我们所说的卵泡期的基础体温主要是表现在36.3－36.5之间，这个也叫低温相的基础体温，也就是表面她是在排卵前是这样的一个36.3－36.5的这么一个过程，那么如果体温突然降到了36°或者36.1的时候，那说明她这是排卵了。
排卵后体温会逐渐上升，上升一般的就是温度差是在0.3－0.5之间，也就是说在排卵后的第１天她会从36°上升到了36.5，那么第２天就有可能到了36.7。那么第３天就有可能到36.8－37.1之间，那么在36.8－37.1之间呢的高温相的体温可以持续12－14天，也就是说一个黄体期的高温相的基础体温的一个表现形式，也就是我们刚才所说的排卵了之后有一个正常的一个黄体期，那么这个时候就是如果她都是这个36.8－37.1之间第１个有可能表明她排卵了，排得还不错，第２个也有可能她卵泡没有顺利地排出来而形成了黄素化囊肿，如果黄体期的基础体温如果一直持续在36.8－37.1之间超过了18天是可能怀孕，如果超过21天就肯定是怀孕了。如果基础体温在36.8-37.1℃之间，她处在14天左右，然后体温下降，又回到了36.3-36.5℃之间，表明月经来潮而没有受孕，排卵后的基础体温上升主要是由于卵巢排卵后有黄体形成，产生的黄体酮，也就是我们所说的孕酮，作用于下丘脑体温调节中枢，因为黄体酮有致热作用，而使基础体温升高，所以说我们临床上在看到基础体温的时候用药就比较安全了。比如说看到的基础体温患者测到的是36.3-36.5℃之间，那么可以根据病人的辨证分型，放心大胆的用各种药物，包括活血化瘀药，疏肝理气药，补肾养血药都可以用，如果基础体温介于最低也就是36.0-36.1℃，这时候表明患者可能是排卵了，那么在这个时候可以在经后期方子基础上，加上一些活血助动的药物，刚才我讲的活血祛瘀的4个层次的的用药，根据病人的体质，看用第一、第二、还是第三、第四层次，而我在临床上经常在用经后期的方子基础上用一些补肾助阳药，因为要达到黄体的高峰的峰值，然后我要加上苏木，土鳖虫，临床上效果确实是很好的。
排卵之后的7天内，也就是说患者是今天排卵了，看到患者体温是36.0-36.1℃最低点的时候，那么给患者用活血化瘀药最多用5-7天，而不能超过7天，因为这时候假设精子和卵子结合的情况下，过了7天之后受精卵就要着床，所以在着床之前用活血化瘀药是没有问题的，但7天之后，也就是月经周期的21-23天以后就不建议用活血化瘀助动的药物了，那么您看到基础体温已经升高达到高温项36.8-37.1℃之间的时候，如果超过7天之后，这时候也在提示受精卵已经开始着床，那么在这个时候就用黄体期的方子，也就是前面我们讲的月经四期中的经前期的方子，如果怀孕了可以起到保胎的作用，如果没怀孕，那么可以起到调经的作用。如果基础体温升高了，应该是在高温项的时候，正常的女性，排卵正常的女性应该是持续12天-14天，如果是36.8-37.1的曲线，如果低于11天，那就表示为黄体发育不全，或者是黄体功能不足的女性，基础体温图标的表示就是我发的第二张的图表表示，因为我们群主要是皮科大夫，但是在遇到皮科的女性有皮肤病的同时，但女同志的月经周期的变化，所以遇到了可以考虑我所讲的这个月经四期的变化，还有基础体温对临床的指导作用来指导用药，那么基础体温都有哪些作用呢，第一是说它可以判断是否排卵来指导避孕，或者指导怀孕，一般来说，卵泡期的时候，也就是月经期到排卵前的基础体温在36.3-36.5之间，那么这个时候是用药相对比较安全的阶段，排卵之后，体温下降了体温在36.0-36.1℃的时候，可以加上一些活血化瘀助动的药物，可以帮助卵泡顺畅的从卵巢里排出来。如何指导避孕呢，如果是这个曲线，那么在体温最低的那一天的前三天，后四天，这7天内是比较容易受孕的时期，在这时候不过性生活，要过性生活就要让男同志全程带安全套，如果不是为了避孕，而是为了怀孕，那么就建议在体温最低的这一天男同志跟女同志在一起之后2天还要在跟女同志在一起，这样受孕的几率比较高，而且要指导男同志，吃药要多吃一些深海鱼虾，牛肉，鸡蛋，牛奶等高蛋白的食物，而且建议男同志吃麒麟丸，复方多维元素片，使精子质量比较好，达到容易受孕的目的，上面说的是基础体温的第一个作用。
第二个作用，诊断早孕，判断怀孕早期的安危的情况，为什么能诊断早孕呢，上面已经讲过了，如果基础体温在36.8-37.1℃之间，是持续超过21天，如果没有化验检查，没有B超检查，也可以诊断怀孕，如果体温不是持续在36.8-37.1℃，而是在36.7,3.68℃这种也持续到21天-28天以上，或基础体温下降，可以表示黄体功能不足，或者有流产的倾向，所以说看到患者体温在36.8-37.1℃，超过18天以上，就可以建议患者去医院抽血化验，人类绒毛膜促性腺激素，就可以诊断是否怀孕，基础体温第三个作用，就是可以观察黄体的功能，可以看到患者的排卵是好还是不好，卵泡发育的程度，也就是说排卵之后体温应该上升，比如说第二天，达到36.5℃，第三天达到36.7℃，伺候一直在36.8-37.1℃之间，持续超过13-14天，表明排卵是比较不错的，如果排卵后曲线高水平小于11天，或者基础体温呈阶梯式上升或爬坡样上升，这就可以诊断为黄体功能不足，如果怀孕之后会有胚胎停育或者先兆流产，或者流产的可能，那么基础体温的第四个作用是可以提示有其他的病变，如果基础体温在36.8-37.1℃之间，持续了12-14天之后，如果怀孕了继续持续在这个高度，如果没怀孕，那么体温就开始下降，体温在36.3-36.5℃之间，那么有可能是月经来潮，那么如果在月经期应该是36.3-36.5℃之间，应该下降，但是来了月经之后量不少，也经过检查没有怀孕，但是基础体温不降低，还是维持在36.8-37.1℃之间，那么就提示患者可能是有子宫内膜异位症，或者是早期的亚临床的流产，因为子宫内膜异位症病灶出血之后，会产生吸收热，所以基础体温不下降。基础体温的第五个作用是可以推算内膜的活检的时间，可能跟我们皮肤科关系不是很大，一般对于月经周期不规则的患者，如果要了解子宫内膜有没有分泌的反应，或者是黄体功能的好坏，那么就应该在基础体温上升后估计下次来月经前2-3天之内建议患者去做内膜的活检，而来看到是否有排卵，所以说基础体温，别看没有经济价值，因为不收费，是患者晨起自己测的体温，但确实在临床上对于我们妇科大夫来说甚至对于皮肤科大夫来说是具有非常好的指导作用，我1989年毕业在咱们北京中医医院实习时候跟的每一个大夫他们都是让患者测基础体温，那是我自己就把基础体温作为临床用药的判断方式。今天大概准备了这么多，希望大家给我提出进一步的意见，完善或进一步的提高，也欢迎大家多提问题，谢谢。
如果有介绍不清楚的地方可以向我提出来，比如说多囊卵巢综合征的患者的基础体温的变化基本上都是在第三张图表里，因为多囊卵巢综合征的患者经常两个月、三个月甚至半年不来月经，也有可能测出来的体温基本都是在低温项，36.3-36.5℃之间，甚至有的患者在35.9-36.0℃之间会持续很长一段时间，那么这样的病人肯定是气虚或阳虚的患者，也就是我们西医所说的免疫力低下或抵抗力不足的患者，那么在这个时候在临床上的用药，如益气养血，补肾助阳都是可以放心大胆的用的。
先回答汪霞老师的问题，如果月经周期不稳定，得看月经周期是怎么不稳定，那么应该就是以咱们所说的基础体温来用药，如果看基础体温一直都是在36.3-36.5℃之间，那么就以卵泡期的用药来进行治疗，如果这时候病人第一次来看病，不知道在什么期，那么开上黄体期的方子又安全又保险，而且怀孕了起到保胎的作用，没怀孕起到调经的作用，所以也不会存在医疗纠纷，给她开上黄体期的方子之后就建议她明天晨起醒后开始测基础体温，让她今晚把电子体温计或者腋下体温计头洗干净了放在枕头旁边，明天醒了不起床不说话不大小便不活动保持安静状态，醒了就把体温计放舌底量5分钟，就可以了。
根据基础体温来用药，如果基础体温一直是36.3℃~36.5℃之间，就以卵泡期的用药来进行治疗。如果是第一次来看病，不清楚病人处于哪个时期，就可以开上黄体期的方子，因为既安全又保险，对于怀孕的女性可以起到保胎作用，对于未怀孕女性则有调经作用，也就不会存在医疗纠纷。开上了黄体期的用药后，嘱咐患者第二天早上起来就开始测量基础体温。如何测量基础体温呢？前一天晚上准备好体温计，可以是电子体温计也可以是水银体温计，睡前放在枕头边，第二天早上醒来第一件事，不说话，不运动，不上厕所等一切活动，保持安静状态，将体温计放在舌下，测量5分钟，记录一周，一周后复诊的时候就可以带上基础体温表了。
（回答杜晓航老师的问题：月经量少怎么调理比较好？）
首先检查清楚是什么原因造成的月经量少。如果是因为做过宫腔操作，造成了宫腔粘连，这时候用中药调理，用处是不大的，这个时候就得建议患者去做宫腔镜检查。如果患者没有宫腔操作这个病史，只是单纯的由于精神紧张，劳累、焦虑等原因引起的，就可以根据这四期的用药方法，辨清是排卵期、卵泡期、经间期、月经期来指导用药。
（汪霞老师提问：那就是黄体期的用药对吗？活血化瘀药加上补肾养血药。）
答：汪老师，不是这样的。黄体期的用药一定是补肾助阳的药加上补肾养血的药，再加上一些健脾的药，比如苏梗、砂仁。黄体期是不能用活血化瘀药的。黄体期避孕工作做得特别好的，意思就是基础体温在36.8℃~37.1℃之间，才可以考虑用活血化瘀药，如果未采取避孕措施，是不建议用活血化瘀药的。病人的月经周期不稳定，观察基础体温是在36.3℃~36.5℃之间，还是36.8℃~37.1℃之间。如果是前者，就放心大胆地用补肾养血加活血化瘀药。
（车秋芬老师提问：经前痤疮起疹多，有什么好的建议，辨证方面？）
答：经前痤疮起疹，原因的确比较多，我认为一般都是郁热引起的，跟病人上热下寒的体质是非常有关系的。这个时候用药就要非常得谨慎，为什么呢？因为经前属于黄体期，黄体期在排卵期后，就有受孕的可能。这个时候如果病人做了很好的避孕措施，那就可以用皮科常用的药物，比如公英、连翘、金银花、茵陈、卷柏、丹参、丹皮这类药物。但是如果病人并未避孕，或者要备孕的，丹参、丹皮、竹叶这类的药就不建议用。对于避孕措施不到位的患者，我并不是一定在经前给她用药，也可以在月经期或者月经刚结束的时候用药，我爱用的肾着汤，就是干姜、茯苓、白术、炙甘草，再加上公英、银花、连翘、茵陈、丹参、丹皮之类的，既调理了患者的体质，又清解了郁热。对于痤疮治疗的效果是非常好的。
对于多囊卵巢综合征，表现会有面部、前胸及后背痤疮，多毛，肥胖，闭经或者月经稀发，不排卵，不孕等。对于这样的人群，妇科和皮科的联系就会很密切。临床上很多面部痤疮的女性会到皮科就诊，其实她有可能就是属于这种妇科的病。曾经就在某三甲医院，患者因为多囊卵巢综合征面部痤疮到皮科就诊引起的医疗纠纷。
（老师提问：很多小女生面部有痤疮，但是又是怕冷、痛经的寒凉体质）
答：临床上妇科经常见到这种寒热错杂的情况，我一般会在肾着汤的基础上加上银花、连翘、公英、丹参、丹皮这类药，既能调理阳虚体质，改善腰凉、肚子凉、痛经，甚至是手脚凉、膝盖凉的情况，又能治疗面部痤疮。临床效果还是很不错的，大家可以试试。总之，妇科用药的特点就是要考虑到女性四期的特点。
（国维提问：王老师，您对同时有泌尿系感染和盆腔炎的病人调经需要注意什么？）
答：对于有泌尿系感染和盆腔炎的病人，你也是在月经四期用药的基础上，如果是在卵泡期，就用卵泡期的方药加上竹叶、灯芯草、莲子心治疗泌尿系感染，若是盆腔炎，则加上红藤、败酱草、元胡、川楝子这些药。只有在黄体期的后半期才需要考虑谨慎使用活血化瘀之类的药物和妊娠禁忌类的药。黄体期的前半期、卵泡期、月经期、排卵期都还是可以用咱们的中药的，禁忌不是很多。
（杜晓航提问：王老师，我们经常有孕妇湿疹，现在医患关系紧张，这种情况怎样吃中药调理比较安全？）
答：对于孕妇湿疹，得分清楚孕妇是处于早孕期、中孕期还是晚孕期。如果是在中孕期，就是怀孕4/5/6月份，或者是晚孕期（7/8/9月），原则就是“有故无殒，亦无殒也”，就是说孕妇的用药就是在治病与安胎的大法下，可以用药物进行治疗，保胎的方子有寿胎丸、胎元饮、泰山磐石散，在保胎的基础上加上一些治疗湿疹的药，但又不是咱们的禁忌药。（完）
谢谢大家，不足之处请批评指正。