肺癌之学习如何读懂病理检查报告，精准施治

对于肿瘤患者而言，疾病诊断最终要依靠支气管镜、穿刺或者手术切除以后，获取的标本进行病理检测来判断，病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”。不过病理报告上有很多专业术语，理解起来有难度，今天我们与大家分享，如何读懂病理报告。

三家不同医院病理报告基本信息患者基本信息：如姓名、性别、年龄、病理号等；送检材料：送检标本来源的部位（哪个器官）和方式（获取的方式，手术切除、支气管镜、穿刺等）。正文部分肉眼所见标本送到病理科后，病理科医生用眼睛看到的肿瘤标本大体情况【一般来说，病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。此外，在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本】。报告内容有肿瘤位置、大小、表面是否光滑、边界是否清楚、周围浸润情况、周围淋巴结情况等。镜下所见病理科医生在显微镜下观察到的肿瘤细胞情况，主要包括细胞大小、核仁、核膜、胞质以及癌细胞间的排列生长方式等（可以粗略判断肿瘤的良恶性）。有些报告不会描述，以图片形式展示（图3）。病理诊断（1）肿瘤①组织分型：肺癌分为很多种亚型，腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌等都是常见的类型。而不同类型的肺癌，治疗方式是不一样的。此外，肺癌的不同类型还会影响到分子检测的策略、途径。分化程度：有高分化、中分化、低分化，分化程度越高、恶性程度越低；比如低分化腺癌、高分化鳞癌……②累及范围：肿瘤累及邻近组织的范围③是否侵犯胸膜：包括脏层胸膜和壁层胸膜；如果侵及胸膜，代表已开始转移④脉管浸润：如果发生了脉管癌栓/神经侵犯，代表肿瘤已经开始转移，预后相对较差；有时可能需要加做D2-40和CD34，进一步明确是否有血管/淋巴管、脉管癌细胞浸润⑤神经侵犯：如果发生了神经侵犯，代表肿瘤已经开始转移，预后相对较差（2）切缘支气管切缘、血管切缘、肺切缘（局部肺切缘标本）：肿瘤被手术切除后，病理医生会对切除组织的外围边界或边缘表面进行染色，明确是否切干净，如果发现被染上颜色、可能意味着肿瘤没有被完全切干净，需要再次手术或放化疗。（3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等）（4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结）总数、受累的数目：切除的淋巴结需要记录部位、送检个数以及转移淋巴结数。如10组0/3枚，表示第10组送检3枚淋巴结，0枚转移（也就是说第10组送检的3枚淋巴结均没有转移）。（5）远处转移，见下文M（6）其他组织器官，见下文M肿瘤分期：T[T1-T4，数字越大肿瘤越大]代表肿瘤大小，N[N0-N3，N0表示淋巴结未受累]代表淋巴结，M[M0-M1，M0表示没有远处转移]代表远处转移（扩散）。T，N，M分期组合起来形成一个总的分期，即一个给定的数目I到IV，数字越大分期越晚。

病理分期：用pTN表示，一个小写字母“p”代表病理，病理医生不能根据手术切除的肺部肿瘤和邻近的淋巴结确认癌症是否扩散到远处（即肝脏，骨头），因此报告中不会有pM。M类型常常根据影像检查的结果来确认，例如CT扫描，磁共振MRI，骨扫描；还有时会通过对怀疑癌症扩散部位的进行活检来确认。免疫组化即免疫组织化学检测，是病理诊断中一种常用的检测手段。即对送检的标本，无论是小标本还是大标本，进行切片、染色，进而根据化学反应使标记抗体的显色剂显色，以此来确定组织细胞内的抗原，对其进行定位、定性及定量的研究。

镜下初步诊断：腺癌、部分上皮内似见粘液；免疫组化进一步确诊为粘液腺癌免疫组化对于病理诊断中肿瘤的鉴别诊断、肺癌类型的判断，甚至对肺癌后续治疗都是十分有帮助的。此外，免疫组化可用于肺癌分子分型的判断，即运用免疫组化的方法进行基因检测。常用的分子分型包括EGFR、ALK、ROS-1、c-Met、PD-L1等，结果用“+”表示有基因突变，“-”表示没有基因突变。附：免疫组化技术基本理论知识点1：免疫组织化学技术免疫组织化学技术是采用已知抗体或抗原在组织切片上检测组织和细胞中相应未知抗原或抗体的一种特殊组织化学技术，此技术是一种特异性强、敏感性高的检测方法，将形态、功能与物质代谢密切结合在一起，目前已成为现代病理诊断学上最重要的常规技术。知识点2：免疫组织化学检测所用的抗体当前免疫组织化学检测所用抗体多达上千种，主要分为多克隆抗体与单克隆抗体两大类，这两类抗体的优缺点见表。抗体优点缺点多克隆抗体制备方便，敏感性高，部分多克隆抗体也有较强的抗原特异性总体上非特异性交叉反应较多，抗血清效价不太稳定单克隆抗体抗体特异性强，质量与效价稳定，可根据需要随时批量生产，非特异性交叉反应少敏感性相对较低，有些单克隆抗体只能在冷冻切片上染色知识点3：免疫组织化学检测方法免疫组织化学检测方法有很多，目前应用最多的是PAP法（过氧化物酶-抗过氧化物酶法）与ABC法（亲和素-生物素复合物），其次有B-SA法（生物素-链霉亲和素法）与APAAP法（碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶法）和EnVison法（多聚体标记二步法）。知识点4：免疫组化染色常用的检测显示系统免疫组化染色常用的检测显示系统见表检测系统产物颜色封片HRP-DAB棕色中性树胶HRP-AEC红色甘油AKP-BCIP/NBT深蓝色中性树胶知识点5：上皮性标志物目前，最常用的上皮性标志物是角蛋白（CK）和上皮膜抗原（EMA），其他还有桥粒蛋白、包壳蛋白、紧密连接蛋白、刷状缘蛋白、CD109与p63等。知识点6：非上皮性标志物非上皮性标志物主要是指与上皮性标志物相对的标志物，一般包括波形蛋白（Vimentin）、肌组织、内皮、组织细胞、间皮、黑色素细胞与细胞外间质等多种标志物。知识点7：淋巴造血组织标志物淋巴造血组织，特别是淋巴细胞在其发育和分化过程中能形成许多分化性抗原，应用相应抗体能区分出免疫表型不同的细胞系及同一细胞系的不同亚型核不同分化的细胞群。这些标志物在现代淋巴瘤和白血病的诊断和分型中非常重要。淋巴造血组织标志物主要包括：白细胞共同抗原、免疫球蛋白、全B细胞标志物、全T细胞标志物、NK细胞相关标志物、淋巴细胞不同分化阶段或亚群相关标志物，以及组织细胞、树突细胞和髓细胞相关标志物等。知识点8：神经组织标志物神经组织标志物主要包括：胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、神经微丝蛋白（NF）、神经元特异性烯醇化酶NSE、微管相关蛋白（包括MAP2和MAP-Tau）、S-100蛋白等。知识点9：内分泌和神经内分泌系统标志物内分泌和神经内分泌系统标志物的具体内容见表。标志物具体内容神经内分泌细胞一般标志物主要有嗜铬颗粒蛋白A（CgA）和突触囊泡蛋白（Syn），其他有CD56、NSE、蛋白基因产物9.5和组胺酶等，除NSE定位在细胞核内，其余标志物均定位在细胞质中激素及其相关产物标志物包括垂体激素（ACTH、GH、LTH、TSH和LH），胃肠胰和呼吸道神经内分泌细胞产生的激素（5-羟色胺、胰岛素、胰高血糖素、胰多肽、胃泌素、生长抑素、血管活性肠肽、胃泌素释放肽、P物质等）和其他激素（肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、甲状旁腺素、降钙素、性激素和HCG等）知识点10：器官或组织特异性抗原标志物器官或组织特异性抗原标志物的具体内容见表。序号抗原标志物具体内容1前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺酸性磷酸酶（PAP）和前列腺特异性膜抗原（PSMA）这几种标志物对转移性前列腺癌具有较高的特异性和敏感性，阳性反应定位在细胞质中2α-甲基乙酰辅酶A消旋酶用于前列腺癌与前列腺增生的鉴别以及证实转移性癌起源于前列腺3甲状腺球蛋白（TG）可用于证实转移性甲状腺癌，其敏感性随肿瘤的分化程度而异，阳性反应定位在细胞质中。TG还可在卵巢及甲状腺类癌中表达4甲状腺转录因子-1（TTF-1）TTF-1表达于甲状腺滤泡上皮、呼吸性和肺泡上皮细胞及其相应的肿瘤，阳性反应定位在细胞核内，TTF-1比TG敏感，但特异性比TG低。在甲状腺癌中能表达于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌和髓样癌，而通常不表达于甲状腺间变性癌。在肺癌中能表达于腺癌和小细胞肺癌，不表达于鳞癌5表面活性脱辅基蛋白A（SP-A）II型肺泡细胞和60%-70%的肺腺癌表达SP-A6天冬氨酸蛋白酶在II型肺泡细胞、肺泡巨噬细胞和肾近曲小管上皮中表达，也在肺腺癌中表达，阳性反应定位在细胞质中，呈颗粒状，其敏感性比TTF-1稍高，阳性强度和阳性率随恶性程度增高而降低7α乳白蛋白和乳珠蛋白A这两种标志物有较高的特异性和敏感性，用于证实转移性乳腺癌8巨囊病液体蛋白-15表达于伴有大汗腺成分或大汗腺化生的乳腺肿瘤中，也出现在一些无大汗腺分化的乳腺癌中9胰淀粉酶和α1抗胰蛋白酶（AAT）对于外分泌胰腺及相应的肿瘤有一定特异性，但特异性低，目前很少应用10胚胎碱性磷酸酶（PLAP）和OCT4PLAP表达于各种生殖细胞肿瘤，包括精原细胞瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌和卵巢囊瘤，阳性反应定位在细胞膜上。OCT4表达于其他生殖细胞肿瘤中知识点11：肿瘤相关抗原标志物肿瘤相关抗原标志物的具体内容见表。标志物具体内容神经内分泌细胞一般标志物主要有嗜铬颗粒蛋白A（CgA）和突触囊泡蛋白（Syn），其他有CD56、NSE、蛋白基因产物9.5和组胺酶等，除NSE定位在细胞核内，其余标志物均定位在细胞质中激素及其相关产物标志物包括垂体激素（ACTH、GH、LTH、TSH和LH），胃肠胰和呼吸道神经内分泌细胞产生的激素（5-羟色胺、胰岛素、胰高血糖素、胰多肽、胃泌素、生长抑素、血管活性肠肽、胃泌素释放肽、P物质等）和其他激素（肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、甲状旁腺素、降钙素、性激素和HCG等）知识点10：器官或组织特异性抗原标志物器官或组织特异性抗原标志物的具体内容见表。序号抗原标志物具体内容1癌胚抗原（CEA）现已知除结直肠腺癌外，其他起源于胃肠道（包括胰腺）的腺癌和肺腺癌以及甲状腺髓样癌都可以表达CEA。此外，乳腺、汗腺、膀胱和宫颈等部位的癌偶尔也表达CEA，阳性反应定位在细胞膜或细胞质2α-甲胎蛋白（AFP）肝细胞癌和卵黄囊瘤表达AFP，阳性反应定位于细胞质中。此外，肝样腺癌、胰腺腺泡细胞癌和具有生殖细胞样特点的癌也可表达AFP3CA-125卵巢浆液性肿瘤和子宫内膜腺癌表达CA-125，而卵巢黏液性肿瘤不表达此抗原。阳性反应定位于细胞质中或细胞膜上4CA19-9大多数胰腺和胆管腺癌及尿路上皮癌表达CA19-9，阳性反应定位在细胞质中。CA19-9偶尔可在胃癌、肺腺癌和乳腺癌中表达5BCA-225为乳腺癌相关糖蛋白，主要在乳腺癌中表达，也可在宫颈、卵巢、肺和肾癌中表达，特异性不高6肾细胞癌标志物（RCC）一种在肾细胞癌鉴别诊断上较有用的标志物，最好与一组阳性标志物和阴性标志物共同标志7HMB45一种用恶性黑色素瘤提取物制备的单克隆抗体，是与不成熟黑色素小体相关的癌胚糖结合物，可能与酪氨酸酶系统相关应用指征及分析判断知识点1：常见上皮样细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别常见上皮样细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别见表。肿瘤CKVimSMADesCD34CD31S-100HMB45其他标志物差分化癌+-------EMA+上皮样肉瘤++--+/----INI1-/+恶性间皮瘤++------Calretinin+,  D2-40+上皮样滑膜肉瘤++------TLE1+上皮样平滑肌肉瘤-/++++----h-caldesmon+上皮样血管肉瘤-/++---+--FLI1+上皮样胃肠道间质瘤-++/-----/+-CD117+, DOG1+腺泡状软组织肉瘤-+------TEF3+肾外恶性骨骼肌样瘤+/-+------INI1-透明细胞肉瘤-+----++melanA+血管周上皮样细胞瘤-++/-----/++TFE3+/-恶性黑色素瘤-+----++melanA+知识点2：常见梭形细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别常见梭形细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别见表。肿瘤CKVimSMADesCD34CD31S-100HMB45其他标志物梭形细胞癌+-/+------p63滑膜肉瘤++------TLEI+纤维肉瘤-+-/+-----平滑肌肉瘤-+++----h-caldesmon+恶性周围神经鞘瘤-+---/+-+/--CD57+/-, MBP-/+恶性孤立性纤维性肿瘤-+--+---CD99+/-, bcl-2+/-梭形细胞骨骼肌瘤-+-+----myogenin+, myoD1+血管肉瘤-+--++-FLI1+恶性黑色素瘤-+----++melanA+知识点3：常见多形性细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别常见多形性细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别见表。肿瘤CKVimDesCD34S-100HMB45CD68LCA其他标志物多形性癌+/--/+------p63-/+恶性纤维组织细胞瘤-+----+/--SMA-/+多形性骨骼肌肉瘤-++-----myogenin+, myoD1+多形性脂肪肉瘤-+--+/----MDM2+, CDK4+去分化脂肪肉瘤-+--/+-/+---MelanA+恶性黑色素瘤-+--++--CD30+间变性大细胞淋巴瘤-+-----+/-ALK+知识点4：常见小圆细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别常见小圆细胞恶性肿瘤免疫组织化学鉴别见表。肿瘤CKVimDesCD99NFSynS-100LCA其他标志物小细胞癌+----+/---TTF-1+/-Merkel细胞癌+-----/+--CK20+腺泡状骨骼肌肉瘤-++-/+----myogenin+Ewing肉瘤/PNET-+-+----FLI1+促结缔组织增生小圆细胞肿瘤+/-++/--+/--/+--WT-1+神经母细胞瘤-+--++--NB84+恶性黑色素瘤-+----+-HMB45+恶性淋巴瘤-+--/+----CD20+akCD3+粒细胞肉瘤-+------/+MPO+知识点5：小B细胞淋巴瘤免疫组织化学鉴别小B细胞淋巴瘤免疫组织化学鉴别见表。肿瘤CD20CD5CD23CD10cyclinD1CD21CD38CD43ANXA1小B淋巴细胞淋巴瘤+++----+-滤泡性淋巴瘤+--/++-----套细胞淋巴瘤++--+--+-淋巴浆细胞淋巴瘤+-----+/---MALT边缘区淋巴瘤+----+/--/++/--淋巴结边缘区淋巴瘤+------+/--脾边缘区淋巴瘤+--------毛细胞淋巴瘤+-------+知识点6：内分泌和神经内分泌肿瘤的诊断检测神经内分泌标志物CgA与Syn可确定起源于内分泌或神经内分泌细胞。检测各种激素及其相关蛋白能够进一步区分不同类型的神经内分泌肿瘤。如甲状腺滤泡上皮来源表达TG，胰腺的胰岛素瘤表达胰岛素。需要注意的是，免疫组织化学标记激素产物呈阳性反应时并不一定表明是功能性的神经内分泌肿瘤，还必须有相应的临床症状存在，才可以做出诊断，如诊断胰岛素瘤必须临床上有低血糖的症状，否则即使免疫组织化学或血清中检出胰岛素，也不能诊断为胰岛素瘤，只能诊断有胰岛素产物的神经内分泌肿瘤。知识点7：转移性恶性肿瘤原发部位的确定如淋巴结转移性肿瘤表达角蛋白、TG与TTF-1，则提示肿瘤来源于甲状腺；如表达角蛋白、TTF-1与PE10，不表达TG，则提示肿瘤来自肺癌转移；如不表达角蛋白而表达S-100蛋白与HMB45，则提示恶性黑色素瘤转移。骨转移性癌如表达PSA与PAP，则提示肿瘤来自前列腺。鉴于几乎所有抗体的特异性均是相对的，故应用免疫组织化学技术来证实转移性肿瘤的原发部位时，应当采用一组阳性和阴性标志物，才能做出准确诊断。