【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 565 胎盘植入保留子宫治疗的远期影响
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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2021年2月 第37卷 第2期
作者姓名：赵先兰，陶 雅
作者单位：郑州大学第一附属医院产科
摘要：胎盘植入极易导致围产期难以控制的大出血，危及孕产妇生命，是产科棘手的难题。随着剖宫产率的提高、二孩政策全面开放以及影像技术的发展，胎盘植入的发生率及诊断率逐年升高。目前，国内外指南处理胎盘植入仍以子宫切除术为重要方式，随着产科止血方式及介入手术技术的发展，结合患者保留子宫意愿，有关胎盘植入保守手术治疗理念在世界范围内受到重视，并逐渐体现出更多的优势。其中“3-P”类型手术得到广泛接受和改良推广，并结合医院设备条件及医生手术经验，采用不同的阻断子宫血管方式，再进行植入胎盘-部分子宫肌层切除术加子宫重建术，达到减少出血量的同时最大限度地保留了子宫，避免了子宫切除及相关不良影响。
关键词：胎盘植入；保留子宫
1 胎盘植入概述
胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders，PAS）是由于胎盘绒毛异常黏附或者直接侵入子宫肌层而导致的一类疾病统称，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层程度，分为：胎盘粘连（placenta accreta，PA）：胎盘绒毛突破蜕膜基底层，与子宫肌层粘连；胎盘植入（placenta increta，PI）：胎盘绒毛侵入子宫肌层；穿透性胎盘植入（placenta percreta，PP）：胎盘绒毛侵及子宫全层，并到达浆膜层，甚至侵犯周围器官［1］。
“胎盘植入”这一名词最早是在1937年由来自波士顿妇女医院的产科医生Frederick C Irving和病理科医生Arthur T Hertig共同提出的［2］，其特征是胎盘异常黏附于子宫壁，伴有严重的产后出血。1966年，来自芝加哥西北大学医学院及韦斯利纪念医院妇产科Luke等［3］首次根据绒毛侵入子宫肌层深度提出胎盘植入的组织学分类，并提出“胎盘植入性疾病（PAS）”这一概念。2018年FIGO指南推荐使用“胎盘植入性疾病”这一术语，其包含了从轻度异常到重度异常的整个疾病范畴，规范了胎盘植入的定义。
前置胎盘和剖宫产手术史是胎盘植入的主要高危因素，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，胎盘植入的发生率分别为0.24%、0.31%、0.57%、2.13%、2.33%和6.74%。当前置胎盘合并剖宫产次数为1、2、3、4、5次及以上时，胎盘植入的发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%［4］。胎盘植入是导致严重产后出血、盆腔其他器官损伤、围产期紧急子宫切除以及孕产妇死亡的高危因素。随着我国二孩政策全面开放、孕妇高龄化趋势、剖宫产率升高的情况，PAS发生率明显上升。
2 胎盘植入与子宫切除术
自报道第1例胎盘植入病例后的半个多世纪里，子宫切除是主要的处理方法，在没有输血条件时，该方法降低了与胎盘植入直接相关的产后大出血及相关并发症的发生风险。目前，FIGO、美国、英国及加拿大等国际指南处理胎盘植入仍以子宫切除术为重要方式［5-8］。2015年我国制定发布的“胎盘植入诊治指南”也指出子宫切除是治疗PAS并发产后出血的主要措施［9］。
子宫切除是抢救严重产后出血的重要手段，但相伴随的不仅是使患者永久丧失生育能力，也给孕产妇带来生理和心理上的问题，且40%～50%的患者仍会出现严重的术后并发症，早期有7%的孕产妇死亡［10］。妊娠后子宫及盆腔内相邻器官的组织结构、位置和解剖形态都发生了变化，使得剖宫产术中子宫切除比择期妇科子宫切除更复杂，特别是紧急子宫切除多在产科大出血时，出血迅速、组织水肿、止血困难，术者操作也更加困难［11］。急诊子宫切除术的出血量、输血率、尿道损伤及阔韧带血肿发生率等均增加［11-12］。胎盘植入患者的盆腔血管异生增粗怒张、血供丰富，胎盘植入严重时可侵及周围器官组织如膀胱、阔韧带等，且大部分患者有多次剖宫产手术史，致使盆腹腔粘连严重、解剖结构不清，往往手术实施困难，术中出血量大，致使子宫切除仍然不能减少出血。
切除子宫还对孕产妇造成许多不同程度的远期不良影响，比如有文献报道切除子宫影响卵巢血供及内分泌功能，导致卵巢早衰［13-14］。子宫本身也能产生活性物质以维持卵巢生理平衡，子宫切除后其内分泌功能消失，破坏了卵巢功能调节平衡而加速卵巢早衰。此外，一项前瞻性的观察性研究表明，因胎盘植入接受剖宫产并切除子宫的女性与因为其他原因接受剖宫产但未切除子宫的女性相比，在手术后3年内随访更易出现生活质量下降、持续存在抑郁焦虑和不同程度的性生活质量影响［15］。还有相关研究报道子宫切除术后的慢性疼痛、轻度睡眠障碍和情绪功能受限［16］、骨质疏松症发生率［17］及高血压诊断率均有所增加［18］。
3 国际指南关于胎盘植入保留子宫治疗的推荐
近些年，随着产科止血技术及介入手术的发展，结合部分患者保留子宫的强烈意愿，有关胎盘植入保守手术治疗理念也逐渐被重视，在保留子宫并不增加出血风险的情况下，切除植入胎盘或胎盘穿透的部分子宫壁，对保留子宫进行修复整形为可行的治疗方式。2018年FIGO指南总结了4种不同保守治疗的手术方式［5，12］：（1）手取胎盘：术中手取胎盘，目的是避免胎盘组织残留，在各大指南中都被推荐为处理产后出血的首要步骤之一。然而对于PAS，这种强制剥离胎盘的方式常会导致产科大出血，止血困难，指南不推荐。（2）原位保留胎盘或期待疗法：胎儿娩出后将胎盘部分或全部原位保留，子宫切口缝合，行期待管理。残留胎盘组织可能需要长达6个月的时间才能被完全吸收。少数情况下，可能出现凝血功能障碍或败血症，从而需要行紧急子宫切除术。胎盘原位保留期待疗法孕妇的总体子宫保留成功率为78%，严重产科并发症的发生率为6%［5，19］。但胎盘穿透者行胎盘原位保留的结局较差。对于希望保留生育能力并同意密切随访的患者，胎盘原位保留是一种选择，但是医疗机构应具备紧急手术处理能力［5］。（3）一步法保守手术：2004年由Palacios等［20］提出，包括切除穿透性胎盘植入部分（部分子宫肌层切除术），然后立即进行子宫重建和膀胱加固，旨在结合原位胎盘保留疗法和剖宫产子宫切除术的优点，使继发出血及感染的风险最小化。对于无法进行介入等昂贵辅助治疗的中、低收入国家来说，该方法具有优势。与其他保守治疗方法相比，一步法的可重复性差，主要是因为此方法的预后取决于术者的经验。一项包含68例胎盘侵犯邻近器官患者的队列研究中，46例胎盘侵犯膀胱后壁的患者中有44例（95.7%）保留子宫，22例胎盘侵犯膀胱后壁下段的患者中有6例（27.3%）患者保留子宫。在50例保留子宫的患者中，42例随访3年，10例再次妊娠并于36周行计划性剖宫产，PAS未复发［20］。（4）3-P手术：2012年Chandraharan等［21］提出3-P手术。该方法的主要步骤包括：①围术期胎盘超声定位胎盘的上缘，避开胎盘进宫腔；②盆腔去血管化：包括术前放置动脉球囊导管（髂内动脉前段）；③不尝试胎盘剥离，行子宫壁部分切除后子宫重建。如果涉及膀胱后壁，应将侵入膀胱的胎盘组织留在原位以避免膀胱切开术。文中4例完全性前置胎盘伴前壁穿透性植入，剖宫产术前先行放置双侧髂内动脉球囊导管，胎儿娩出后充盈球囊，如球囊止血失败时应用子宫动脉结扎术，尝试不剥离胎盘，行胎盘子宫肌层部分切除术及子宫修补术。术中输血量显著降低，每例患者的失血量为800～1500 mL。但因该临床报道例数少，FIGO指南未作评价。2019年SOGC指南推荐：当病灶位于中央局部时可采取楔形切除术，完全取出胎盘，进行子宫重建（3-P手术）（Ⅱ-3B）［7］。每一种术式都有不同的成功率、围产期并发症和远期并发症。2018年ACOG指南指出，尚无随机对照试验比较保守治疗和子宫切除的治疗效果，但在植入面积小的患者中使用保守治疗可以明显降低出血量，而在植入面积大而难以修复的患者中，切除子宫胎盘植入部分然后缝合切口的方式可以降低出血量和保留生育能力［20，22］。
4 国内学者关于胎盘植入保留子宫治疗的推荐
近年来，国内学者主张结合胎盘植入严重程度及患者主观意愿，采取个体化处理原则，在“3-P”手术基础上，结合医院设备条件及医生手术经验，采用不同的阻断子宫血管方式，再进行植入胎盘-部分子宫肌层切除术加子宫重建术，探索合适的手术方式及围手术期处理，达到减少出血量的同时最大限度保留了子宫，避免了子宫切除及相关不良影响。2015年北京大学第一医院妇产科杨慧霞等［23］提出术中止血带捆绑子宫下段环形蝶式缝扎术，胎儿娩出后将止血带捆绑子宫下段，子宫出血减少后人工剥离胎盘，胎盘剥离后再行环形蝶式缝扎术。2016年广州医科大学第三附属医院贺芳等［24］提出了经子宫后路子宫修补术处理中央性前置胎盘合并胎盘植入患者的策略，首先避开胎盘切开子宫，娩出胎儿，然后经子宫后路游离膀胱，止血带捆绑于阴道顶端或子宫颈，剥离胎盘，穿透子宫浆膜层者，直接切除胎盘植入部分的子宫前壁，最后缝合子宫，重建子宫形态。2016年华中科技大学同济医院刘海意等［25］提出子宫下段螺旋式缝合成形术，胎儿娩出后，用Satinsky钳钳夹双侧子宫血管，然后清除胎盘组织，在有效阻断子宫血管的情况下，结合锐性分离及钝性分离，快速彻底地清除胎盘组织，最后行子宫下段螺旋式成形术。2017年笔者总结272例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者，其中62例大面积穿透性胎盘植入于剖宫产术中在腹主动脉球囊阻断基础上行子宫修复成形术，其中仅1例患者因为并发羊水栓塞切除子宫［26-27］。
近几年，随着胎盘植入术中缝合止血方式的探索、手术技术日趋成熟及相关经验累积，笔者医疗团队胎盘植入子宫保留率近乎达到100%。该类型手术主要步骤是尽量避开胎盘植入部位切开子宫，胎儿娩出后迅速采用不同方式（或者联合不同方式）阻断子宫血管，然后去除大部分胎盘植入组织及菲薄子宫肌层，术野变浅，暴露清晰，便于缝扎止血，并减少了需要止血的面积，缩短止血时间，结合不同手术止血方式，快速达到止血目的，减少出血量，最大限度保留了子宫，将修整后的子宫上下缘肌层缝合，类似于经典子宫下段横切口剖宫产，对子宫创伤小，恢复解剖结构，减少再次发生胎盘植入的概率［28］。但因胎盘植入类型、部位的不同，施术前需选择适用的子宫血管阻断方式。
5 保留子宫治疗的远期预后及面临问题
成功的保守手术方案保留了子宫，减少了对女性因失去子宫相关的社会地位和负面的心理影响，因而保留子宫并不完全是为了再次生育。胎盘植入是再次妊娠发生产后出血的独立危险因素，2019年SOGC指南指出，PAS复发率因研究人群和诊断的差别而有很大差异，基本在17%～29%之间［7］。对于既往行3-P手术再次妊娠的妇女，复发的风险在很大程度上取决于再次妊娠胎盘的位置。指南推荐，诊断为PAS后仍保留生育能力的女性应被告知在任何未来的妊娠早期尽早接受专科超声检查，以便在发现瘢痕妊娠的情况下可以尽早采取所有可能的治疗措施。目前，关于胎盘植入保留子宫手术后对女性远期健康影响的研究报道非常有限，根据我中心的临床统计数据，2016—2018年6月笔者采用植入胎盘-部分子宫肌层切除术加子宫重建术治疗大面积穿透性胎盘植入患者142例，全部成功保留子宫，产后42 d随访时超声复查子宫大小均未见明显异常，仅少数患者术后褐色分泌物持续时间较久，持续至术后50 d左右，分析原因可能是由于该术式切除了部分菲薄的子宫前壁，再进行子宫重建，导致子宫过度前屈，恶露排出不畅引起。截至随访至2019年1月时142例中成功随访127例，随访时6例尚在哺乳期，余121例月经均恢复，其中25例（20.7%）出现月经量有所减少，1例（0.8%）可疑出现子宫内膜粘连；全部病例中9例（7.1%）出现轻微的慢性盆腔不适感。如前所述，胎盘植入保留子宫的目的并非完全为了保留生育功能，因此，月经量有所减少对其身心并无明显不良影响；子宫内膜粘连及轻微的慢性盆腔不适感也不排除有其他因素影响。
但是，由于严重复杂的胎盘植入其保留子宫的手术，对术者的手术技巧要求极高，并非所有的医疗机构或产科医生都能实施该种手术方式；若孕妇拒绝结扎输卵管，以后若再次妊娠，存在子宫切口瘢痕妊娠或再次胎盘植入的可能，给后续的治疗带来更大的风险和挑战。
目前，关于胎盘植入治疗，国内外尚无标准管理策略，不同医疗机仍需结合实际情况灵活应用。针对胎盘植入的类型，个体化选择手术方式，往往需要联合多种手术止血方式，具体方法选择不仅要考虑患者个人因素，还要结合医院设备条件、相关科室配合及术者技巧等，选择术者最熟悉最有把握的手术方式，无论是保留子宫还是切除子宫，最终目的是有效快速止血，使母儿安全最大化，避免或减少围产期并发症及远期并发症。