心脏专科 | 犬心音听诊那些事
心音听诊是门诊体格检查的核心内容，也是迈入心脏专科的第一道门槛，可能也是折磨很多兽医师和动物医学专业学生的“噩梦”。笔者在外出讲课和临床带教时发现，很多兽医师和实习生对听诊技巧的生疏程度令人吃惊，很难想象他们是如何去面对和处理日常所接触的心脏病病例。有些好学的兽医师可能会求助于专业的听诊教材，遗憾的是，专业的教材主要是针对专科医师，对于“听诊小白”而言，去啃这些教材不仅吃力，而且经常会抓不到重点，最后反过来给临床工作增添更多的困惑。
为了帮助广大在听诊路上步履维艰的同行和学生，中国农业大学教学动物医院心脏专科的小伙伴们基于日常的接诊经验，经过精心整理后为各位奉上一份特别的心音听诊扫盲帖。
我们力求以简单、粗犷、猎奇而又令人无法自拔的方式，让大家透过层层迷雾，直抵犬心音听诊最核心的内容，横扫这个折磨大家的噩梦。下面我们将逐步介绍心音听诊的核心技巧。
准备：
一次成功的听诊需要一只相对安静和配合的狗子、一个相对安静的检查环境、一个合适的听诊器和一位训练有素的兽医师。前三个因素是比较容易解决的问题，但也是经常被忽略的细节，所以为了你的听诊能顺利进行，关上诊室的门、保定和安抚好你的狗子并让他尽可能呈正常的站立位，选购一款适合你的听诊器（3M听诊器是个不错的选择），接下来我们开始上手。
起手式：
心音听诊的第一手是触诊胸部的心搏区，这个很重要！！！手法很简单，张开双手手掌紧贴在胸腔两侧。这个小动作不仅能帮助你定位二尖瓣区（左侧胸壁的心搏最强点），一些严重心脏病所伴随的心搏亢进和/或4级以上的心杂音以及胸内占位性病灶所引起心脏移位（最强心搏点移位）可以直接通过触诊进行判断。
二尖瓣区（左心尖）的听诊：
代表性疾病：退行性二尖瓣疾病(MMVD)、先天性二尖瓣发育不良(MVD)
图1 二尖瓣听诊区。左图蓝点为二尖瓣听诊点；右侧为退行性瓣膜病所引起的二尖瓣返流的示意图。
二尖瓣区听诊点（蓝色区）：
♥教科书推荐：左侧第5肋间隙，肋骨-软骨交界水平 ★
♥ 笔者推荐：手掌感知搏动最强点 ★★★
框1 二尖瓣听诊点的选择
难点解析：二尖瓣退行性病变所引起的二尖瓣返流心杂音是临床最常见的心杂音，其难点是不同强度的心杂音的区分（心杂音强度分级详见附表1）。笔者建议，1级的心杂音很难识别，并且其临床意义有限，因此全科的医师不需要去钻这个牛角尖；5级及6级的心杂音的共同点是触诊有心前区震颤，所提示的意义相似，通常都指示严重的二尖瓣返流。因此，听诊二尖瓣返流心杂音的真正难点就在于区分2级、3级和4级的心杂音。“百看不如一闻”，笔者为大家整理了这3种心杂音的音频，供大家对比。
肺动脉和主动脉瓣区（左心基部）的听诊：
代表性疾病：先天性主动脉瓣下狭窄（SAS）、肺动脉狭窄(PS)
图2 肺动脉瓣和主动脉瓣听诊区。左图紫点为听诊区；右图为主动脉瓣下狭窄的示意图。
肺动脉/主动脉瓣区听诊点（紫色区）：
♥ 教科书推荐：（主动脉）左侧第4肋间，肋骨-软骨交界水平上方 ★
♥ 教科书推荐：（肺动脉）左侧第2-3肋间，胸骨上方 ★
♥ 笔者推荐：听诊器自二尖瓣区向犬头背侧移动1-2个肋间 ★ ★ ★
框2 主动脉瓣和肺动脉瓣听诊点选择
难点解析：先天性主动脉瓣下狭窄和肺动脉狭窄是犬最常见的先天性心脏病，听诊的特点是左心基部收缩期心杂音。一般将狭窄性心杂音音质描述为“升调-降调”或“钻石样”杂音，与“平台样”的收缩期返流音相区别；但是据笔者所知，很少有人能真正区分这种微妙的音质上差异，更实用区分方法是：与二尖瓣返流相比，主动脉瓣下狭窄/肺动脉狭窄所产生的心杂音更“粗糙”，大家可以反复对比进行体会。此外，通过听诊点的差异进行区分更靠谱。有心脏病专家提出，肺动脉狭窄所引起的心杂音通常会掩盖正常的心音，且辐射范围较小，而主动脉瓣下狭窄所引起的心杂音有时不会掩盖正常的心音，且可能辐射至颈动脉区域。事实上，通过听诊区分这两者的意义不大，因为更精确的评估需要依靠影像学。最后的最后，笔者要强调一下，有些严重慢性贫血和健康的视觉猎犬可能存在与心脏病无关的左心基部收缩期心杂音。“百看不如一闻”，笔者为大家整理了这2种心杂音的音频（摘自Doctor Stephen Ettinger音频材料），以及二尖瓣返流的音频，供大家对比。
左侧腋下听诊区：
代表性疾病：先天性动脉导管未闭
图3 左腋下（PDA）听诊区。左图红点为听诊区；右图为动脉导管未闭的示意图。
动脉导管未闭听诊点（红色区）：
♥ 笔者推荐：左腋窝处，听诊器尽可能靠近犬的腋窝深处★ ★ ★
框3 左腋下（PDA）听诊点选择
难点解析：典型的动脉导管未闭的心杂音呈连续性，即心杂音会贯穿整个心动周期（收缩和舒张期），有些兽医师可能会感觉到“金属感”或“机械性”的轰鸣音。把听诊器放置在腋窝的最高处，这是听诊动脉导管未闭的要点。“百看不如一闻”，笔者为大家整理了1段动脉导管未闭的音频（摘自Doctor Stephen Ettinger的音频材料），以及二尖瓣返流（收缩期杂音）和主动脉返流（舒张期杂音）的音频，供大家对比。
结语：
对于全科兽医师而言，心音听诊尽可能化繁为简，医学虽然没捷径，但是有技巧。以上所提供的资料希望能帮助各位提升听诊功力，以快速应对门诊常见的犬心脏病病例。好了，接下来你要做的，就是反复学习典型的心杂音，然后再到临床上去有目的地训练。笔者最后提醒各位，最好选用无低音效果的耳机，并适当调节音量。如果大家觉得本文对你的听诊功力有所裨益，我们将在下期谈谈猫的心音听诊。
以上内容提供：
中国农业大学教学动物医院心脏专科
陆梓杰
中国农业大学临床兽医硕士
中国农业大学动物医院心脏专科医师
住院部副主任
擅长：犬猫心脏病、犬猫内科疾病、住院诊疗
中国兽医协会、北京小动物诊疗行业协会内科分会、心脏病分会成员，勃林格小动物心脏病专家组成员。主译和参译多部兽医专业书籍，包括：《Small Animal Internal Medicine 5th Edition》、《Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice》、《Life-Threatening Cardiac Emergencies for the Small Animal Practitioner》、《Guide to Canine and Feline Electrocardiography》；《犬先天性三尖瓣狭窄的病例报告》、《犬肺高压综述》、《犬疑似限制性心包炎的病例报告》、犬先天性门静脉-奇静脉分流的病例报告》等
蒋玉洁
中国农业大学临床兽医硕士
中国农业大学动物医院住院医
心脏专科组成员、心脏专科院内培训讲师
擅长：住院动物护理、常见内科疾病诊断与治疗，参译多部兽医专业书籍：《August’s Consultations in Feline Internal Medicine》、《Small Animal Internal Medicine 5th Edition》、《Small Animal Fluid Therapy, Acid-base and Electrolyte Disorders》、《Guide to Canine and Feline Electrocardiography》