刘渡舟讲伤寒21：各论18-（55、56、57、58）条 / 四六文摘

↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！

刘渡舟讲伤寒

王庆国李宇航陈萌整理

田中明校排

前言

《伤寒杂病论》的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书”。对于《伤寒论》的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究《伤寒论》者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使《伤寒论》的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批《伤寒论》研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。

在《伤寒论》的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授《伤寒论》时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪80年代初曾被整理成《伤寒论诠解》出版，在中医界影响很大。令人遗憾的是，《伤寒论诠解》将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言，在生动性上就打了折扣。在本次整理中，我们力求保持录音资料的原貌和完整，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。

刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的《注解伤寒论》为蓝本，除对《辨脉法》《平脉法》《辨不可发汗病脉证并治法》等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号后，逐条加以解释。讲解中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等，仅将有关内容依先后顺序分段排列。

本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之刘渡舟教授方言较重，并有当时的一些习惯说法，因此整理中难免有错漏之处，敬请广大读者批评指正。

整理说明

1、本书《伤寒论》原文部分，以金人成无己《注解伤寒论》（人民卫生出版社1963年横排版，以下简称“原书”）为准，从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四”，凡10篇。原文条文未排序号，此次为便于读者学习，按原文顺序加以编号，共计414条，113方（佚1方）。本书删去原书卷号和篇序，除“辨太阳病脉证并治法”分上中下三篇外，其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方，本书依赵开美复刻本补入。

2、本书为横排，故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右×味”，均改为“上×味”。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字，如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔，均改为现代中医学的书写方式，以便于读者阅读与学习。

3、讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念，按照现在的规范的中医名词术语，很多情况下应改为“症”，但当时中医界就是如此使用这些名词的，加之《伤寒论》无“症”字而统用“证”字，故仍保持原貌。

4、本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容，均依内容分段排列，不再另标题目。

5、刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确，如将《金匮玉函要略方》说成《金匮要略方论》。为避免误导读者，这次整理工作中依据相关文献径予改正，不再另作说明。

6、本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌，不再增加原文校勘等内容。

伤寒卒病论集

绪论

各论

辨太阳病脉证并治法上

辨太阳病脉证并治法中

辨太阳病脉证并治法下

辨阳明病脉证并治法

辨少阳病脉证并治法

辨太阴病脉证并治法

辨少阴病脉证并治法

辨厥阴病脉证并治法

辨霍乱病脉证并治法

辨阴阳易差后劳复病脉证并治法

各论

辨太阳病脉证并治法中

病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。（55）

这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。

“病人脏无他病”，是指饮食、二便、睡眠都正常，无内证可述，说明里气和。文中又没有提到太阳病或脉浮、恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病人只是出现时而发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属，阴不制阳，则卫阳亢盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫，但一定要在发热、汗出发作之前服药，阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节，而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（56）

这一条论述汗以代衄的证治，应该与前面的第47、第48两条衄以代汗合参。

“伤寒脉浮紧”，指出是太阳表实证。“不发汗”，一是指出病人无汗，一是意味着没有及时治疗，或虽然治疗了，但是没有用麻黄汤发汗。表证不得汗出，阳气被寒邪闭郁，如果是体质壮实的人，就有邪从衄解的机转。如果衄后脉静、热退身凉，病好了，就不必再发汗了。如果虽衄但表邪不解，可能是衄而不畅，就像发汗不彻一样，不足以解表达邪，起不到热随血减的作用。为什么会衄而不畅呢？主要因为在经的邪气太重而难出。应当用麻黄汤发汗，以分消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。因仍需从汗而解，故属“汗以代衄”之法。

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。（57）

屋漏伤寒不大便头痛有热承气先小便清者不在里仍须桂枝来发汗这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。

“伤寒”，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从“其小便清者，知不在里”一句可知病仍在表。如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。“宜桂枝汤”应接“当须发汗”之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。

《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，“谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。”这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。

伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。（58）

这条论述汗后余邪复聚证治，应和第46条合参。

太阳伤寒表实证，用麻黄汤发汗，汗后脉静身凉，说明表证已解。但仅仅半天左右的时间，又出现发热、脉浮数的证候。烦者，热也。脉浮数，即指浮紧而言。这些仍是邪在外的表现。伤寒解后复见表证，这个表邪由何而来呢？一般认为是汗后大邪已去，但是余邪未尽，半日后又复聚为患，但也不排除复感风寒的可能性。无论余邪复聚或复感外寒，只要表证再现，就仍然应当再发汗解表，故曰“可更发汗”。但是，前面已经用过麻黄汤发汗，腠理已开，不能耐受麻黄汤峻汗，应当选用桂枝汤调和荣卫，解肌发表，祛邪而不伤正。这属于一汗不解可以再汗之法。

未完待续

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（4）（5）（6）条

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（7）（8）（9）条

刘渡舟讲伤寒07：各论4-（10）（11）（12）条

刘渡舟讲伤寒08：各论5-（13）条桂枝汤

刘渡舟讲伤寒09：各论6-（14、15）条

刘渡舟讲伤寒09：各论6-（16、17、18）条