远远看别人杀了一次鸭子，怎么就得重症肺炎了呢？
病例介绍
患者，女，52 岁，既往体健，因「乏力 20 余天，发热伴干咳、胸闷 10 余天」于 2021-01-07 入我科。
患者 20 余天前无明显诱因下出现乏力，未重视，未就诊。
10 余天前患者出现发热，体温最高 39.2℃，伴剧烈干咳，乏力加重，无法行走，伴胸闷气急，遂就诊我院。
查血气检测：pH 7.509，PCO2 27.8 mmHg，PO2 83 mmHg，Lac 0.9 mmol/L；血常规 CRP：WBC 7.79*109/L，N 92.3%，HGB 113 g/L，PLT 263*109/L，CRP 327.7 mg/L；PCT 4.90 ng/ml；
生化：ALT 295 U/L，AST 782 U/L，LDH 1087 U/L，CK 428 U/L，Cr 143.3 μmol/L，Na 123 mmol/L；TNI 0.013 μg/L；
肺部 CT：两肺散在斑片影，感染性病变可能，建议治疗后复查。左侧胸腔少量积液（图 1），为进一步诊治收住入院。
查体：T 35.7℃、R 20 次/分、P 70 次/分、BP 88/60 mmHg、SpO2 91%，急性面容，呼吸稍促。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛。
图 1
患者急性起病，肺部病变进展迅速，多肺叶病变，氧合低，「重症肺炎」明确，炎症指标明显升高，病因首先考虑感染性，伴有肝脏、肾脏、肌肉等多脏器损伤，血压低，考虑合并「脓毒症」。
治疗上予厄他培南经验性抗感染治疗，考虑流感季节，加用奥司他韦经验性抗流感病毒治疗，01-12 复查肺部 CT 示肺部病变较前明显进展（图 2）。
患者干咳无痰，强有力抗感染治疗下肺部病变仍明显进展，难以用普通细菌性肺部感染解释，需考虑非典型病原体感染可能，遂加用莫西沙星针覆盖非典型病原体。同时进一步追问病史，患者诉发病前 10 天左右曾看人宰杀鸭子。患者有活禽暴露史，需警惕人畜共患疾病可能，完善呼吸道 4 种病毒抗原（甲型流感、乙型流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒）、甲型流感核酸、肺炎支原体抗体、真菌 G GM 试验等检测均为阴性（图 3）。
图 2
图 3
患者经验性抗感染治疗无效，病情进展，当务之急是明确病原学，01-12 排除禁忌后予行支气管镜检查，01-14 肺泡灌洗液宏基因二代测序（mNGS）示鹦鹉热衣原体（图 4）。患者「鹦鹉热衣原体肺炎」诊断明确，马上调整治疗方案，予加用多西环素针抗感染，患者体温很快恢复正常，胸闷气急症状明显改善，01-26 复查肺部 CT 示病灶明显吸收（图 5）。
图 4
图 5
讨论
鹦鹉热衣原体是一种严格细胞内寄生的微生物，主要宿主为鸟类，吸入含病原体污染的气溶胶或粉尘可致病，极少会通过人传人的方式进行传播，潜伏期通常 5-14 天。
鹦鹉热衣原体肺炎的典型临床表现为高热、头痛、肌痛、干咳等，老年人和孕妇易进展为重症肺炎。影像学缺乏特异性，最常见斑片状磨玻璃影或大片融合的实变影。由于缺乏有效的诊断技术，鹦鹉热衣原体肺炎的确诊较为困难，也易漏诊或误诊，而新兴的检测手段——mNGS 检测可为诊断提供极大帮助。
治疗上推荐四环素类作为一线治疗，若存在四环素类禁忌，通常推荐大环内酯类作为二线治疗，喹诺酮类有效，但疗效远不如四环素类和大环内酯类。治疗疗程至少 10-14 天，但鹦鹉热存在一定的复发率，延长疗程至 2-3 周可减少复发。
若临床上碰到经验性抗感染治疗尤其是喹诺酮类无效的社区获得性肺炎，需考虑到鹦鹉热衣原体感染可能，特别是有禽类接触史，应积极完善病原学检查并及时调整抗感染方案。
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