刘完素“玄府气液说”说了什么(附狐臭病案)
中医书友会第945期
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作者/贠克强
I导读：刘完素首倡“六气皆从火化”，他对火热病证内在机转之认识多归于“热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也”，这就是“玄府气液”学说。本文作者则扩充了该学说之外延，用于临床，效果可人。
刘完素的“玄府气液”学说
金元医学四大家之首刘完素首倡“六气皆从火化”，而为“火热学术”的开山鼻祖，其理论和实践为明清温病学术形成之滥觞，意义深远。刘氏对火热病证内在机转之认识多归于“热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也”（《素问玄机原病式》），这就是刘氏赫赫有名的“玄府气液”学说。
判断火热病机转的工具
《素问·水热穴论篇》云：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也。”可见，“玄府”的本意就是毛窍汗孔，玄者，幽玄细微也。但刘氏对其内涵、外延均予以伸展而广泛化，其言：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门，谓气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓幽微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”
刘氏认为，人体任何组织结构以至世间万物，其“气出入升降之道路门户”均为“玄府”。大至皮肤，小至爪牙，皆有物质及信息内外交流的道路门户，这样，“玄府”就广义化而颇具现实客观性以及学术和临床价值。另外，刘氏认为，玄府不仅是气液通行的窍道，而且也是神机出入的门户，此乃对玄府生理意义的进一步发展。
除对“玄府”其范畴和意义有独特的认识和理解外，“玄府气液”学说则是刘氏分析判断火热病证机转的重要工具。不管外感所致，还是内生里热所致诸般病患，如《素问》“病机十九条”所云诸火热病证，刘氏认为，大多皆是阳气怫郁、不能通畅、不得散越、气液不得宣通所致。细读《素问玄机原病式·六气为病》之“热类”和“火类”两篇，文中皆有“腠理闭密，阳气怫郁”“肠胃阳气怫郁” “气液不得宣通” “肠胃怫热郁结，而气液不能宣通” “开发肠胃郁结，使气液宣通” “郁结开通，气液宣行” “热甚郁结，气血不得宣通” “腠理致密而多郁滞，气血难以通利”“因热而玄府郁结宣通，而怫郁无由再作”等如此之语。
而于“火类”篇谈及“目眛”时，刘氏遂明确而比较完整地提出“玄府气液”学说，曰：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也。”故刘氏倡导，于火热病证之治疗，需以辛开、凉散、寒泄、苦降、开窍、滑利等方药开通玄府郁结、宣通气液（包括气血、营卫、津精以至神机等）淤滞。
刘氏于此两篇尚举以方药，药如甘草、滑石、葱、豉（对此四味，刘氏尤为推崇，曰：“如世以甘草、滑石、葱、豉寒药发散，甚妙……因热服之，因热而玄府郁结宣通，而怫郁无由再作。病势虽甚，而不得顿愈者，亦获小效，而无加害尔。此方散结，无问上下中外，但有益而无损矣。”）、石膏、知母、黄芩、柴胡、栀子、茵陈等，处方如大小柴胡汤、各承气汤、茵陈蒿汤、陷胸汤（丸）、至宝丹、灵宝丹等。
“玄府气液”学说意义深远
河间刘守真“玄府气液”学说意义深远，影响巨大，对明清之际温病学术的形成大具启迪之功，为其奠定了理论基础。至今，独有识见之中医以其为指导用于一些温病瘟疫如传染性热病、内伤热证如糖尿病消渴等、其他津液代谢性疾病、病理因素郁（淤、瘀）性疾患以及一些皮肤病、眼病等的临床治疗，效果显著。
笔者认为，“玄府气液”学说和后世成熟起来的“络病学说” “膜原学说”构成孔窍、血络、膜系“三大组织学说”而“三足鼎立”。其中，“玄府气液”学说其病机着眼于各处“孔窍”闭密而热（邪）结不畅，治疗注重宣通，多针对火热病证；“络病学术”立足于各部深处“血络”瘀阻不通，治疗注重活通，多针对久病顽疾；“膜原学术”立足于腐浊之邪郁结“膜原”而枢机不利，治疗注重达通，多针对温病腐秽结积之证。虽然三者治法方药各有所宜，然其治则大略皆为宣达邪浊、活通气血（营卫、津精、神机），皆以升降出入、大气流转、神机畅通为最终目标，此又不得不知矣。
笔者个人受刘氏启发，结合临床，对“玄府气液学说”之外延做了一定的扩充，把“玄府”之定位从“孔窍”推延至“府腔”，认为玄府不通除皮毛表气不透外，肺气郁闭、肺津不布，则为太阴玄府不宣；胆气郁结、三焦淤滞，则为少阳玄府不达；胃气不降、肠腑秘结，则为阳明玄府不通；膀胱经气不舒、水气不利，则为太阳玄府不畅。而“玄府气液学说”于治疗角度上的基本特征就是“宣达”二字。基于如此认识，临床上对于各类疾病，但凡证机属于上述各类玄府不通而致各类病理产物郁（淤、瘀）阻者，不管有无火热之邪，余皆以“玄府气液学说”辨治，效果可人。
另外，三焦玄府和三焦膜原密切相关，膜原为玄府之外膜，玄府为膜原之内腔。三焦玄府不通，久之则郁腐秽浊伏结膜原；邪伏膜原，则玄府因膜闭亦为不通。三焦玄府不通，多时短邪松；邪伏三焦膜原，多时长邪固。宣通三焦玄府，方药多质轻味淡，轻宣淡利，疗程较短；开达三焦膜原，方药多质重味浓，剔逐透拔。
典型病案：宣通升降治“狐臭”
一大学生，男，患狐臭，刻下双手掌发红，手心出汗，饮食可，二便调，舌暗红、苔白腻积腐，脉弦紧。狐臭之部位为腋下，属少阳经病，其臭味为少阳玄府湿热郁（淤）腐秽浊之气外透所致；此患证机亦合此理。
从中医角度，笔者窃以为患狐臭者本先天少阳玄府不通、枢机不畅之人，而腋下乃少阳最疏松之处，故少阳玄府郁腐秽浊之气遂于腋下透发于外，此实为自体自调功能之表现。而西医手术摘除腋下腺体以治狐臭之法，当为堵塞封闭浊气外透之通道，既不治标又不治本，恐有百害而无一利；摘除了腋下腺体的患者将来极有可能生发少阳经位积聚癥瘕之患。
自然界中但凡有污浊腐秽之地，论其因：一者本有产生源头而又荒于清理涤除，二为开阖不畅、风气郁闭不流通。而人体狐臭之患，其形成之机正同此焉。故治狐臭，正如涤除自然之郁腐秽浊，一者清理郁腐之物，于人体当为清热化湿除秽浊；二者，流通风气，于人体当为宣通少阳玄府并保持三焦升降出入之通畅。狐臭患者，于体质分型虽属先天特禀质，根深蒂固，但只要治法方药对路，医患坚守，假以时日，改变这个先天缺限应该是有可能的。
病因、证机、治则既明，便疏以半个小柴胡汤（用柴夏芩，去草枣姜）合三仁汤化裁以进；交待患者，疗程较长，如无坚守之信念毅力，则取效于一时耳。
患者复诊，言初期仅服5剂药后狐臭味即大减，手掌发红、手心出汗亦减，脉紧之态缓，舌苔积腐缩小。不巧的是，患者后因受外伤而停服中药。但有失有得，在停服中药将及一月里，正有利于临床观察效果。患者自诉，虽然停服一月，但效果一直保持至今。此又是余始料未及的。
附：有读者担心柴夏芩加三仁汤，那方的主体不就是三仁汤么？其实，方之“主体”不可仅以药味定，药量配伍、化裁加减皆可影响药功的走向。
而且理解《伤寒》六经，不能完全按经络解，也不能不管经络。《伤寒》六经是病位和症候（六类）表述，更多的是表述相络属的脏腑症候。从症候部位看，《伤寒》六经部位和《内经》经络有一定的同一性，而六经络属脏腑则是基本相吻合的。