吴鞠通代赈普济散的组方意义及临床运用
北京中医药大学 李刘坤
代赈普济散为清代著名温病学家吴鞠通临床治疗大头瘟、喉痹、杨梅疮及痱痤等病症的常用方剂。此方配伍严谨,切中病机,充分体现了吴氏温毒辨治思想。且吴氏临床用之巧妙,疗效卓著,值得我们很好地继承和发扬。惜原方未见于其温病专著《温病条辨》一书,而被埋没于《吴鞠通医案》之中,至今仍未引起医界重视。故特将其从《吴鞠通医案》中录出,加以整理,荐于同道,以期得以传布,真正发挥其广赈病患、普济众生之功。
1.';'=''>代赈普济散的配制
吴鞠通临床每遇温毒、温疫流行之时,为备大量患者急需,常将代赈普济散作为成药而预先大量配制。具体药物、配伍药量和制备方法如下:
苦桔梗十两,牛蒡子八两,炒黄芩六两,人中黄四两,荆芥穗八两,银花十两,蝉蜕六两,马勃四两,板蓝根四两,薄荷四两,元参十两,大青叶六两,炒黑生大黄四两,连心连翘十两,僵蚕六两,射干四两。上药共杵细末,混合均匀,分包待用。成人每包五钱(一次量),小儿酌情减量(一两为十钱,目前用量可按每钱3g换算)。若遇散发患者,不需要大量配制时,则可根据每个患者的实际需要,按上述药物配伍比例定量配制。
2.组方意义
本方由李东垣治疗大头瘟的普济消毒饮去黄连、升麻、柴胡、橘红、人参,加银花、大青叶、射干、薄荷、蝉蜕、荆芥穗、大黄,易甘草为人中黄而成。二方虽然主治病证基本相同,但方中君臣佐使之配伍则大相径庭,故组方意义明显有别。李东垣认为,大头瘟乃正气不足,热毒之邪客于上焦心肺之间,循经上攻,使少阳、阳明二经之气郁而不伸,以致头面红赤肿盛,故普济消毒饮重用黄芩、黄连之苦寒,泻心肺之热以为君;人参、橘红、玄参、生甘草,泻火补气以为臣;连翘、牛蒡子、薄荷、板蓝根、马勃、白僵蚕,散肿消毒以为佐;升麻、柴胡,升清阳而解少阳、阳明二经之气郁,协桔梗载药上行以为使。
而吴鞠通则认为,大头瘟等温毒病证虽由温邪挟秽浊之气侵袭所致,但其发病与阴津素亏、阳气升腾莫制密切相关。正如他说:“温毒者,秽浊也。凡地气之秽,未有不因少阳之气而自能上升者。春夏地气发泄,故多有是证;秋冬地气间有不藏之时,亦或有是证;人身之少阴素虚,不能上济少阳,少阳升腾莫制,亦多成是证;小儿纯阳火多,阴未充长,亦多有是证。”故治疗慎用苦寒清热之品,以免其化燥伤阴。他曾批评指出:“举世皆以苦能降火,寒能泻热,坦然用之而无疑,不知苦先入心,其化以燥,服之不应,愈化愈燥。宋人以目为火户,设立三黄汤,久服竟至于瞎,非化燥之明征乎?吾见温病而恣用苦寒,津液干涸不救者甚多,盖化气比本气更烈。”代赈普济散不用黄连,减少黄芩用量,改用辛凉清透而不伤阴液之银花、连翘为君,即为此意。人参甘温,恐其助火,故去而不用。至于升麻、柴胡,吴氏更恐其升阳竭阴,特列为温毒用药之禁。他说:“其用升、柴,取其升发之义,不知温病多见于春夏发生之候,天地之气,有升无降,岂用再以升药升之乎?且经谓冬藏精者,春不温病,是温病之人,下焦精气久已不固,安庸再升其少阳之气,使下竭上厥乎?”至于以升、柴为使药引经之说,吴氏也痛加驳斥:“谓其引经,亦甚愚矣!凡药不能直至本经者,方用引经药作引,此方皆系轻药,总走上焦,开天气,肃肺气,岂须用升、柴直升经气耶!”鉴于温毒患者多肾水不足而致邪火莫制,故吴氏重用玄参以为臣,咸寒滋阴,补肾水而制邪火,解毒散结。佐以牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、马勃、射干、薄荷、荆芥穗,疏风散热,芳香辟秽,宣肺透疹,消肿利咽;黄芩、板蓝根、大青叶、人中黄,清热解毒,凉血消斑;炒黑生大黄苦寒而降,微通阳明腑气,引火下行。以桔梗一味为使而重用之,开肺利咽,并载药上行,以利药达病所。纵观全方配伍,有银翘散和凉膈散之妙,外透内清,升降相因,清滋并举,使诸药达上而无升阳竭阴之弊,引火下行而无攻伐无过之忧,滋补肾水而无恋邪之虞,清热解毒而无化燥之害,共奏疏风散热,芳香辟秽,清热解毒,滋阴降火,宣肺利咽,散结消肿之功。
3.主治病证
根据《吴鞠通医案》记载,本方所治病证广泛。现将主治病证介绍如下:
(1)温毒:主要指大头瘟、痄腮等病,临床除见发热恶寒等一般温病症状外,而以头面红肿,或耳前耳后肿等症为特点,并有明显的传染性,可引起流行。
(2)喉痹:以咽喉红肿疼痛为主症,外感、内伤均可引起。外感以风热所致居多,亦可见于温毒病中。内伤以阴虚为常见。代赈普济散所治为外感喉痹。
(3)杨梅疮:即梅毒,因疮的外形象杨梅而得名。可由性接触或间接传染而得。包括梅毒所致的各种皮肤病变,如发热后,皮肤先起红晕,后发斑点,名杨梅斑;形如风疹,名杨梅疹;状如赤豆,嵌入肉内,名杨梅豆;疹粒破烂,肉反突出于外,名翻花杨梅。
(4)痱痤:多由肺热脾湿或暑湿蕴蒸,汗泄不畅所致。大者名痤,小者名痱。痤即热疖,如酸枣或黄豆大小,皮色赤肿,内有脓血;痱又称汗疹,多见于夏季气候炎热之时,小儿及肥胖之人易患,分布于头面、颈项、腹背肩股等处,皮肤汗孔处出现密集如粟米样红色丘疹,很快变为小水疱,有瘙痒及灼热感,抓破后可继发感染,形成疖肿或脓疱疮。
(5)其它:凡风温、春温、暑温、温燥、温毒、温疫等温病过程中,见咽痛、牙痛、口舌生疮、目赤肿痛、耳内肿痛、项肿、发疹、发斑等症者,均可配伍本方加减治疗。
4.临床运用
临床上遇上述温毒、喉痹、杨梅疮等病,均可以代赈普济散为基本方治之。每次一包,以轻宣达上、生津清热之鲜芦根或芦根煎汤代水(夏季也可再配清热解暑之鲜荷叶一起煎汤代水),武火煎之,待香气大出,即去渣取液服用。切不可久煎,以免香气尽失,难以透外达上,降低疗效。每包散剂煎一次即可,无需二煎。每日服药次数须视病之轻重而增减。病紧药紧,病松药松。如病至轻者,每日可服四次,即昼服三包,夜服一包;病极重者,昼夜可服十二次,即每两个小时左右服一包。如遇咽喉肿痛而滴水难下咽者,可噙药液一大口,仰面浸患处,少时口内有大量稀涎则吐出,如此再噙再吐,四五次咽喉即开,则可服药。为增强咽痛喉痹治疗效果,每次服药,可先噙化一半,噙化所致口内稀涎应随汤液吐出,切勿咽下;其另一半药液则饮之。服药后,若见大便次数增多,一日数次,不必畏惧,此为药物引邪热火毒下行外出之功。若大便泄泻过于频繁,则可适当减少服药次数。如服三五次,大便仍坚结不通者,每包可再加酒炒大黄1.5~3g,待大便通则去之。
虽然代赈普济散可广泛用于上述温毒、喉痹、杨梅疮等疾病的治疗,但由于临床所见具体患者的体质各异,病种不一,病理阶段不同,病情轻重有别,兼杂之症复杂多变,若胶柱鼓瑟,生搬硬套,则往往严重影响疗效。因此,吴氏在实际运用代赈普济散过程中,不仅善于辨病而施,而且更注重辨证而施、随证加减,灵活变通。一般来说,原方主要用于邪热初入气分,见身热、汗出、口渴、舌红、苔黄、脉滑数或洪数等症者。若初起虽有咽喉肿痛等温毒之象,但若因卫表郁闭较重,见恶寒甚而无汗者,则可先以银翘散变通治疗,重用荆芥、豆豉、薄荷以宣卫解表,透邪外出,待汗出表解而咽痛不除时,则施以代赈普济散治之。若阳明气分热盛,见壮热、大汗、烦渴、脉洪甚或洪数而促者,则重加石膏、知母,大清阳明气热。若邪热入营,闭阻心包,致灼热夜甚,神昏谵语,舌绛少苔者,则须间服紫雪丹等清心开窍。若气营两燔,见壮热、烦渴、舌绛、苔黄燥者,则配合加减玉女煎(石膏、知母、玄参、生地、麦冬),气营两清。气血两燔,见壮热、烦渴、肌肤发斑者,配合化斑汤(石膏、知母、粳米、生甘草、犀角、玄参)加减,清气凉血而化斑。另外,若兼温邪袭肺而咳者,可加杏仁、桑叶等利肺止咳;鼻衄者,加白茅根、侧柏炭,凉血止血。若湿热疠气相搏而成喉痹,舌苔厚浊者,则加通草、杏仁、滑石等,增强化湿之力,使湿去而邪热易透。若为杨梅疮毒者,特加土茯苓治之。若大头瘟、痄腮等头面红肿者,尚需配合外治法,于红肿处先敷以水仙膏,待拔毒外出,局部见小黄疮疱后,再敷三黄二香散解毒消肿定痛。经如此配合治疗,至邪热退而肿痛消者,则可停用代赈普济散。后期肝肾阴液受伤者,则改用加减复脉汤等滋养阴液以善后。
5.验案举例
《吴鞠通医案》中记载了大量代赈普济散治疗大头瘟、喉痹、杨梅疮等病证的验案,现举二例以飨读者。
案例一:患者史某,男,二十二岁。温毒三日,喉痛胀,滴水不下,身热,脉洪数,先以代赈普济散五钱煎汤,去渣漱口,与喉噙化。少时,俟口内有涎多,即控吐之。再漱,再化,再吐,如是者三五时,喉即开,可服药矣。计用代赈普济散二两后,又用五钱一次与服,每日十数次。三日而喉痛止,继以玉女煎五帖,热全退。后用复脉汤七帖收功。
案例二:乙酉年十一月初四日,赵某,男,二十六岁。六脉浮弦而数,弦则为风,浮为在表,数则为热,证现喉痛。卯酉终气,本有温病之明文。虽头痛、身痛、恶寒甚,不得误用辛温,宜辛凉芳香清上。盖上焦主表,表即上焦也。桔梗五钱,豆豉三钱,银花三钱,人中黄二钱,牛蒡子四钱,连翘三钱,荆芥穗五钱,郁金二钱,芦根三钱,薄荷五钱。煮三饭碗,先服一碗,即饮白开水,热啜一碗,覆被令微汗佳。得汗后,第二三碗不必饮热水。服一帖而表解,又服一帖而身热尽退。初七日,身热虽退,喉痛未止,与代赈普济散,日三四服,三日后痊愈。
按:吴氏治疗例一患者,温毒而喉痛胀,病在气分,故直用代赈普济散治之,且病急药亦急,日服十数次之多。例二患者为风温兼喉痛,初起表闭较重,故先以银翘散变通,宣卫解表,待表解热退而喉痛未止时,则用代赈普济散治之,且病缓药亦缓,故每日仅服三四次。
总之,代赈普济散确具良好的疏风散热、芳香辟秽、清热解毒、滋阴降火、宣肺利咽、散结消肿之功,可广泛用于温毒等上述中医疾患。笔者临床也常以本方加减,治疗现代医学的流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、颜面丹毒、头面疖痈、痤疮、化脓性中耳炎、麦粒肿、睑缘炎、急性结膜炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、复发性口疮等疾病,往往应手而效,故敢以告来者,望其能如吴氏所愿,得以传布,继续广赈病患,普济苍生。