吴鞠通代赈普济散的组方意义及临床运用
北京中医药大学 李刘坤
代赈普济散为清代著名温病学家吴鞠通临床治疗大头瘟、喉痹、杨梅疮及痱痤等病症的常用方剂。此方配伍严谨，切中病机，充分体现了吴氏温毒辨治思想。且吴氏临床用之巧妙，疗效卓著，值得我们很好地继承和发扬。惜原方未见于其温病专著《温病条辨》一书，而被埋没于《吴鞠通医案》之中，至今仍未引起医界重视。故特将其从《吴鞠通医案》中录出，加以整理，荐于同道，以期得以传布，真正发挥其广赈病患、普济众生之功。
1.';'=''>代赈普济散的配制
吴鞠通临床每遇温毒、温疫流行之时，为备大量患者急需，常将代赈普济散作为成药而预先大量配制。具体药物、配伍药量和制备方法如下：
苦桔梗十两，牛蒡子八两，炒黄芩六两，人中黄四两，荆芥穗八两，银花十两，蝉蜕六两，马勃四两，板蓝根四两，薄荷四两，元参十两，大青叶六两，炒黑生大黄四两，连心连翘十两，僵蚕六两，射干四两。上药共杵细末，混合均匀，分包待用。成人每包五钱（一次量），小儿酌情减量（一两为十钱，目前用量可按每钱3g换算）。若遇散发患者，不需要大量配制时，则可根据每个患者的实际需要，按上述药物配伍比例定量配制。
2.组方意义
本方由李东垣治疗大头瘟的普济消毒饮去黄连、升麻、柴胡、橘红、人参，加银花、大青叶、射干、薄荷、蝉蜕、荆芥穗、大黄，易甘草为人中黄而成。二方虽然主治病证基本相同，但方中君臣佐使之配伍则大相径庭，故组方意义明显有别。李东垣认为，大头瘟乃正气不足，热毒之邪客于上焦心肺之间，循经上攻，使少阳、阳明二经之气郁而不伸，以致头面红赤肿盛，故普济消毒饮重用黄芩、黄连之苦寒，泻心肺之热以为君；人参、橘红、玄参、生甘草，泻火补气以为臣；连翘、牛蒡子、薄荷、板蓝根、马勃、白僵蚕，散肿消毒以为佐；升麻、柴胡，升清阳而解少阳、阳明二经之气郁，协桔梗载药上行以为使。
而吴鞠通则认为，大头瘟等温毒病证虽由温邪挟秽浊之气侵袭所致，但其发病与阴津素亏、阳气升腾莫制密切相关。正如他说：“温毒者，秽浊也。凡地气之秽，未有不因少阳之气而自能上升者。春夏地气发泄，故多有是证；秋冬地气间有不藏之时，亦或有是证；人身之少阴素虚，不能上济少阳，少阳升腾莫制，亦多成是证；小儿纯阳火多，阴未充长，亦多有是证。”故治疗慎用苦寒清热之品，以免其化燥伤阴。他曾批评指出：“举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。宋人以目为火户，设立三黄汤，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎？吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，盖化气比本气更烈。”代赈普济散不用黄连，减少黄芩用量，改用辛凉清透而不伤阴液之银花、连翘为君，即为此意。人参甘温，恐其助火，故去而不用。至于升麻、柴胡，吴氏更恐其升阳竭阴，特列为温毒用药之禁。他说：“其用升、柴，取其升发之义，不知温病多见于春夏发生之候，天地之气，有升无降，岂用再以升药升之乎？且经谓冬藏精者，春不温病，是温病之人，下焦精气久已不固，安庸再升其少阳之气，使下竭上厥乎？”至于以升、柴为使药引经之说，吴氏也痛加驳斥：“谓其引经，亦甚愚矣！凡药不能直至本经者，方用引经药作引，此方皆系轻药，总走上焦，开天气，肃肺气，岂须用升、柴直升经气耶！”鉴于温毒患者多肾水不足而致邪火莫制，故吴氏重用玄参以为臣，咸寒滋阴，补肾水而制邪火，解毒散结。佐以牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、马勃、射干、薄荷、荆芥穗，疏风散热，芳香辟秽，宣肺透疹，消肿利咽；黄芩、板蓝根、大青叶、人中黄，清热解毒，凉血消斑；炒黑生大黄苦寒而降，微通阳明腑气，引火下行。以桔梗一味为使而重用之，开肺利咽，并载药上行，以利药达病所。纵观全方配伍，有银翘散和凉膈散之妙，外透内清，升降相因，清滋并举，使诸药达上而无升阳竭阴之弊，引火下行而无攻伐无过之忧，滋补肾水而无恋邪之虞，清热解毒而无化燥之害，共奏疏风散热，芳香辟秽，清热解毒，滋阴降火，宣肺利咽，散结消肿之功。
3.主治病证
根据《吴鞠通医案》记载，本方所治病证广泛。现将主治病证介绍如下：
（1）温毒：主要指大头瘟、痄腮等病，临床除见发热恶寒等一般温病症状外，而以头面红肿，或耳前耳后肿等症为特点，并有明显的传染性，可引起流行。
（2）喉痹：以咽喉红肿疼痛为主症，外感、内伤均可引起。外感以风热所致居多，亦可见于温毒病中。内伤以阴虚为常见。代赈普济散所治为外感喉痹。
（3）杨梅疮：即梅毒，因疮的外形象杨梅而得名。可由性接触或间接传染而得。包括梅毒所致的各种皮肤病变，如发热后，皮肤先起红晕，后发斑点，名杨梅斑；形如风疹，名杨梅疹；状如赤豆，嵌入肉内，名杨梅豆；疹粒破烂，肉反突出于外，名翻花杨梅。
（4）痱痤：多由肺热脾湿或暑湿蕴蒸，汗泄不畅所致。大者名痤，小者名痱。痤即热疖，如酸枣或黄豆大小，皮色赤肿，内有脓血；痱又称汗疹，多见于夏季气候炎热之时，小儿及肥胖之人易患，分布于头面、颈项、腹背肩股等处，皮肤汗孔处出现密集如粟米样红色丘疹，很快变为小水疱，有瘙痒及灼热感，抓破后可继发感染，形成疖肿或脓疱疮。
（5）其它：凡风温、春温、暑温、温燥、温毒、温疫等温病过程中，见咽痛、牙痛、口舌生疮、目赤肿痛、耳内肿痛、项肿、发疹、发斑等症者，均可配伍本方加减治疗。
4.临床运用
临床上遇上述温毒、喉痹、杨梅疮等病，均可以代赈普济散为基本方治之。每次一包，以轻宣达上、生津清热之鲜芦根或芦根煎汤代水（夏季也可再配清热解暑之鲜荷叶一起煎汤代水），武火煎之，待香气大出，即去渣取液服用。切不可久煎，以免香气尽失，难以透外达上，降低疗效。每包散剂煎一次即可，无需二煎。每日服药次数须视病之轻重而增减。病紧药紧，病松药松。如病至轻者，每日可服四次，即昼服三包，夜服一包；病极重者，昼夜可服十二次，即每两个小时左右服一包。如遇咽喉肿痛而滴水难下咽者，可噙药液一大口，仰面浸患处，少时口内有大量稀涎则吐出，如此再噙再吐，四五次咽喉即开，则可服药。为增强咽痛喉痹治疗效果，每次服药，可先噙化一半，噙化所致口内稀涎应随汤液吐出，切勿咽下；其另一半药液则饮之。服药后，若见大便次数增多，一日数次，不必畏惧，此为药物引邪热火毒下行外出之功。若大便泄泻过于频繁，则可适当减少服药次数。如服三五次，大便仍坚结不通者，每包可再加酒炒大黄1.5～3g，待大便通则去之。
虽然代赈普济散可广泛用于上述温毒、喉痹、杨梅疮等疾病的治疗，但由于临床所见具体患者的体质各异，病种不一，病理阶段不同，病情轻重有别，兼杂之症复杂多变，若胶柱鼓瑟，生搬硬套，则往往严重影响疗效。因此，吴氏在实际运用代赈普济散过程中，不仅善于辨病而施，而且更注重辨证而施、随证加减，灵活变通。一般来说，原方主要用于邪热初入气分，见身热、汗出、口渴、舌红、苔黄、脉滑数或洪数等症者。若初起虽有咽喉肿痛等温毒之象，但若因卫表郁闭较重，见恶寒甚而无汗者，则可先以银翘散变通治疗，重用荆芥、豆豉、薄荷以宣卫解表，透邪外出，待汗出表解而咽痛不除时，则施以代赈普济散治之。若阳明气分热盛，见壮热、大汗、烦渴、脉洪甚或洪数而促者，则重加石膏、知母，大清阳明气热。若邪热入营，闭阻心包，致灼热夜甚，神昏谵语，舌绛少苔者，则须间服紫雪丹等清心开窍。若气营两燔，见壮热、烦渴、舌绛、苔黄燥者，则配合加减玉女煎（石膏、知母、玄参、生地、麦冬），气营两清。气血两燔，见壮热、烦渴、肌肤发斑者，配合化斑汤（石膏、知母、粳米、生甘草、犀角、玄参）加减，清气凉血而化斑。另外，若兼温邪袭肺而咳者，可加杏仁、桑叶等利肺止咳；鼻衄者，加白茅根、侧柏炭，凉血止血。若湿热疠气相搏而成喉痹，舌苔厚浊者，则加通草、杏仁、滑石等，增强化湿之力，使湿去而邪热易透。若为杨梅疮毒者，特加土茯苓治之。若大头瘟、痄腮等头面红肿者，尚需配合外治法，于红肿处先敷以水仙膏，待拔毒外出，局部见小黄疮疱后，再敷三黄二香散解毒消肿定痛。经如此配合治疗，至邪热退而肿痛消者，则可停用代赈普济散。后期肝肾阴液受伤者，则改用加减复脉汤等滋养阴液以善后。
5.验案举例
《吴鞠通医案》中记载了大量代赈普济散治疗大头瘟、喉痹、杨梅疮等病证的验案，现举二例以飨读者。
案例一：患者史某，男，二十二岁。温毒三日，喉痛胀，滴水不下，身热，脉洪数，先以代赈普济散五钱煎汤，去渣漱口，与喉噙化。少时，俟口内有涎多，即控吐之。再漱，再化，再吐，如是者三五时，喉即开，可服药矣。计用代赈普济散二两后，又用五钱一次与服，每日十数次。三日而喉痛止，继以玉女煎五帖，热全退。后用复脉汤七帖收功。
案例二：乙酉年十一月初四日，赵某，男，二十六岁。六脉浮弦而数，弦则为风，浮为在表，数则为热，证现喉痛。卯酉终气，本有温病之明文。虽头痛、身痛、恶寒甚，不得误用辛温，宜辛凉芳香清上。盖上焦主表，表即上焦也。桔梗五钱，豆豉三钱，银花三钱，人中黄二钱，牛蒡子四钱，连翘三钱，荆芥穗五钱，郁金二钱，芦根三钱，薄荷五钱。煮三饭碗，先服一碗，即饮白开水，热啜一碗，覆被令微汗佳。得汗后，第二三碗不必饮热水。服一帖而表解，又服一帖而身热尽退。初七日，身热虽退，喉痛未止，与代赈普济散，日三四服，三日后痊愈。
按：吴氏治疗例一患者，温毒而喉痛胀，病在气分，故直用代赈普济散治之，且病急药亦急，日服十数次之多。例二患者为风温兼喉痛，初起表闭较重，故先以银翘散变通，宣卫解表，待表解热退而喉痛未止时，则用代赈普济散治之，且病缓药亦缓，故每日仅服三四次。
总之，代赈普济散确具良好的疏风散热、芳香辟秽、清热解毒、滋阴降火、宣肺利咽、散结消肿之功，可广泛用于温毒等上述中医疾患。笔者临床也常以本方加减，治疗现代医学的流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、颜面丹毒、头面疖痈、痤疮、化脓性中耳炎、麦粒肿、睑缘炎、急性结膜炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、复发性口疮等疾病，往往应手而效，故敢以告来者，望其能如吴氏所愿，得以传布，继续广赈病患，普济苍生。