读书笔记：施奠邦谈治病要有层次

医学小白的成长日记 昨天

施奠邦（ 1924-2005 )，著名中医学家，原中国中医研究院院长。一生勤奋治学，善于继承，勇于创新，学术见解独特，临床疗效显著。

本文从一个真实的脾胃虚寒胃脘痛的病例，引出治病要有层次的话题，颇有启迪意义。该患者先后经历三个层次方药的转换，最终取得较好疗效。

施老说，辨证无误，所选方药亦无错谬，但服之无效，此乃常见之事。因为对一个患者来说，辨证正确，但治疗立法可有多种，立法相似，选方用药又可不同，临证常需根据服药后病情反映，逐步调整，最后找到一个比较有效的治法。因此，医者必须掌握治法层次，做到胸有成竹，才能提高中医疗效，否则遇到治疗无效时，就会束手无策。

某日，进修大夫带了一位患者来问:“这位病人患胃脘痛，是否为脾胃虚寒之证?请老师为我释疑。”我遂向患者询问病情，得知该病人胃脱痛已有多年，这次病发已有数月未愈。其主要症状为胃脘作痛，空腹则甚，得食则稍缓，饱食则脘胀不舒。平素畏食生冷，食欲不振，口不干，胃中无灼热之感，常觉手足发凉。按其脉沉细而弦，舌苔薄白，舌质淡嫩。根据上述症状，我说:“此证可以诊为脾胃虚寒。”进修大夫又问:“此病人曾用香砂六君一类的方剂无效,而后根据文献报道，胃脘痛脾胃虚寒型可用黄芪建中汤。但这位病人已多次用此方加味，疗效仍不明显，请问老师再用何法施治?”我说:“辨证无误，所选方药亦无错谬，但服之无效，此乃常见之事。对此病人进一步以何法施治,《伤寒论》有:'伤寒阳脉涩，阴脉弦,法当腹中急痛，先用小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。’细察《伤寒论》此条原意，用小建中汤并不错误，但因无效而改用小柴胡汤。这是一证而可用两法。另外，可参阅《丁甘仁医案》脘胁痛一门中的韦左一案，亦为中气虚寒，脘腹作痛，初用小建中汤未愈，而后改用小建中汤加小柴胡汤。此丁氏所谓:'复方图治，奇之不去则偶之之意，先使肝木条畅，则中气始有权衡也。’丁氏此案，是对虚寒性胃痛，从肝脾胃调治，结果使病延二载未愈之疾，用本法获效。故丁氏之经验，可以作为治疗这类病人的借鉴。丁氏所用之法，我体会可能就是从《伤寒论》中所来，并且还作了理论的阐述;其实丁氏之方，也就是《外台》治心腹卒中痛之柴胡桂枝汤方加减。根据以上所谈，对此病人如何进一步治疗，可以用柴胡桂枝汤去黄芩之苦寒，加草豆蔻之温中，当归以养肝血，乌梅之酸以敛肝气，使肝木之气不横，脾胃之气得以温养，其胃痛可得以缓解。”随即与进修大夫共拟一方。交患者调治。

一周后，患者来复诊，谓经服此方后，胃痛大见减轻。过了几天，这位进修大夫又来告，他又遇另一患者，病情与上述病者基本相同，其他大夫也是诊为脾胃虚寒而用黄芪建中汤加味未见效果，后仿照前例之治法，改用柴胡桂枝汤加减，也取得较好疗效。

以上病例说明中医治病，要提高疗效，一方面必须在中医理论指导下辨证论治，另方面还需要很好地继承挖掘前人的宝贵经验。因为对一个患者，辨证正确，但治疗立法可有多种;立法相似，选方用药又可不同，在临证时，常常需要根据服药后之病情反映，逐步调整治疗方法，即使有经验的医家，特别对某些疑难病例，往往有一个治疗观察过程，最后才有一个比较有效的治法。 所以对某一病证，医者必须掌握治法层次，否则遇到治疗无效时，就会感到束手无策，这对一位缺乏临证经验的初学中医的大夫来说更是重要。

以上述脾胃虚寒胃脘痛为例，来说明治病的层次。如香砂六君子汤以治虚寒胃痛，乃是较浅层次;如服之无效，用黄芪建中汤乃温养脾胃，又兼治肝，使木不乘土之法，这就是较深的层次;如若无效，上述柴胡桂枝汤加减，是较黄芪建中汤更深一层; 若从肝脾治疗无效，而脾胃虚寒较重，还可用补火以生土法，这又有两层, 一以补养心火，一以补养命门，应以具体症状不同选用，这是另一层次的治法。其他如罗谦甫的扶阳益胃汤以附子理中汤合桂枝汤加吴茱萸、草蔻、陈皮、益智仁等脾肾肝同治，对胃痛虚寒较著者也是一法，可供选用。

所以见症皆属脾胃，虽无肝经之证而从肝治，虽无肾虚之证而从肾治，或者以诸脏相兼调治，这就是根据脏腑虚实，寒热阴阳，以及五行生克制化等中医基础理论在临证时的运用。

总之，医者治病，必须对病情，证候十分清楚，治法层次胸有成竹，才能提高中医疗效。

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