【广西群读片系列】确定这就是癌吗？
病例资料
微信讨论
一切∮随缘:
右肺上叶支气管分叉处实性结节，形态欠规则，边缘彭隆，毛糙，既有收缩，又有彭隆，支气管及血管束受压推移，支气管堵塞不明显，病灶平扫密度尚均匀，增强扫描未见明显坏死灶，PET~CT:右肺病灶高摄取，伴有右侧肋骨异常浓聚，右肺门似有小淋巴结摄取，中年男性，胸痛2周，有吸烟史，肿瘤标志物CYFRA21~1略高,考虑恶性：低分化腺癌，鳞癌鉴别淋巴上皮样癌
金豆:
右肺中叶结节影，边缘欠清，轻度强化，内可见血管通过，支气管似乎截断，远端有尾巴，恶 小细胞，鉴别淋巴瘤。
王秀仙:
右肺中叶结节，边缘分叶毛刺，外朝内沿支气管分叉角生长，矢状位可见近端支气管阻塞，冠状位可见远端支气管复出，高摄取，右侧肋骨异常浓聚，强化明显，考虑腺癌，鉴别淋巴上皮瘤样癌
许慧良:
中年男性患者，咳嗽、胸痛2周，咳白色痰，吸烟史600年支，胸部CT：右肺中叶梭形结节，中叶内外侧段支气管之间，矢状位见支气管截断，边缘稍模糊，远侧见少量小花小草，内部密度不均匀，考虑恶性病变，鳞癌？小细胞癌？鉴别腺癌
黄高晓:
肋骨破坏，吸烟考虑小细胞肺癌
嘻嘻??:
首先考虑恶性，小细胞？鉴别淋巴瘤
宇宙:
右肺中叶气管分叉处实性结节，形态欠规整，其内血管走行，右肺门淋巴结增大，PET高摄取，右侧肋骨高摄取，考虑小细胞癌，淋巴上皮样癌
安智轩:
肿瘤是跑不掉了
若晗:
右肺门占位伴淋巴结肿大，考虑恶性，小细胞可能
一切∮随缘:
恶性；肋骨转移
go and see:
中叶多发结节；腺癌＞小细胞
冰柠雨露:
右肺中叶结节，支气管截断，肋骨和肾脏都有高代谢，男性，吸烟，恶性没问题，鳞癌？
哦落花时节:
考虑小细胞
蔡磊:
考虑恶性，软，血管包绕过去，小可能大
不吝慷慨:
抽烟，血管包绕，支持小细胞肺癌
王崇军:
首先考虑恶性，肺内结节，肋骨，肾脏都有核素集聚，其次考虑系统性病变
蔡磊:
腔内？腔外？还是起源于腔内然后包绕管腔？
腔内起源，觉的在小和鳞之间考虑，但是矢状位看到有明显的收缩，月牙。少见的中央型腺癌？
王崇军:
左肾病灶还有钙化，提示什么
傅昌瑜:
支气管有受侵犯
恶性应该没有问题，猜病理？肺门淋巴结不大，小细胞癌可能性大吗？
毛勤香:
沿着气道壁长，首先考虑鳞癌，鉴别小细胞癌
肋骨有破坏，小和腺癌靠前
胸骨看着也不太好；先考虑腺癌，鉴别小。
go and see:
中轴散在结节，还是坚持低分化腺癌。
黄高晓:
有骨转移坚持小细胞肺癌
傅昌瑜:
长期吸烟史，右中叶内侧段支气管有截断，但不是开口截断，考虑恶性，鳞癌？TB？
良孑:
有尾征，沿支气管走行，Pet高浓集，恶性，小细胞>腺癌
安智轩：
毛勤香:
错了，急忙入坑，值了等会好好反思
支气管没有闭塞；还以为淋巴瘤没想到结核。
谢加平:
边界不清，有柔毛刺
安智轩:
支气管并没有被侵犯
估计当时的医生也是考虑肿瘤，pct也做了，手术也切了
若晗:
晕，增强不像啊
Dr. Li:
PET代谢那么高
冰柠雨露:
炎症也可以代谢高；所以PETCT是敏感性高，特异性不高
傅昌瑜:
一直在纠结：边缘没有边界清楚的GGO、收缩力也不强，腺癌不像；非支气管开口截断堵塞，鳞癌也不像；肺门淋巴结不大，但似乎有支气管受侵犯，小细胞癌似乎有可能。但上面都是基于恶性基础上的考虑。都不像的时候是要考虑结核的。
病例结果
病例特点
1、中老年男性，咳嗽时胸痛2周，咳白色痰；长期吸烟史，吸烟30年，20支/日。肿瘤标志物CYFRA21-1略高，结核T细胞检测提示结核效应T淋巴细胞计数（抗原A）4SFCg/2.5×10E5PBIC、结核效应T淋巴细胞计数（抗原B）1SFCs/2.5×10E5PBIC。
2.影像表现：右肺中叶气管分叉处实性结节，边缘模糊，可见分叶及毛刺，毛刺柔软；支气管及血管束受压推移，支气管似有截断，管壁受侵犯，病灶平扫密度尚均匀，增强扫描未见明显坏死灶，病灶内见血管走行。PET~CT:右肺病灶、右侧肋骨及肾脏高摄取，右肺门似有小淋巴结摄取。
鉴别分析
1、是腺癌吗？
本例右肺中叶结节，有分叶、毛刺，但是病灶边缘模糊，没有边界清楚的磨玻璃影；毛刺稍长且柔软；改病灶收缩力不强。PET-CT示右肺中叶结节及右侧肋骨高摄取，但特异性不高，故暂时不考虑。
2、是鳞癌吗？
老年男性，长期吸烟史；右肺中叶支气管开口未见截断；鳞癌增强呈明显不均匀强化，破坏周围临近血管多见，本例增强扫描示病灶强化均匀，血管显示良好。临床病史符合，影像表现不符，故暂时不考虑。
3、是小细胞癌吗？
病灶密度及强化均匀，右肺中叶支气管壁似有破坏，但小细胞癌恶行程度高、分化程度低，多数病人早期发生肺门及纵隔淋巴结肿大；本例右肺门及纵隔未见肿大淋巴结，但支气管似有破坏，不能排除此病。
4、是淋巴瘤吗？
淋巴瘤沿肺泡壁或支气管壁呈伏壁式生长，此病例生长方式符合且支气管壁似受侵犯，增强扫描强化均匀，血管良好，故不能完全排除此病。
综上：在日常工作中，此类病变误诊常见，当像恶性但不能完全肯定时，还应想到肺结核可能且密切结合临床并进一步检查。
关于气管及支气管结核
气管支气管结核( tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年支气管结核也不少见。主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位，左侧多于右侧。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。
常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%～68.8%，多数报道在30%以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%～100%。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的，如引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。
经纤支镜支气管内采样做组织、细菌学检查是诊断TBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的TBTB诊断价值更大。TBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%)，不同程度的支气管狭窄可达90%以上。所以支气管结核分型为：
1．I型（炎症浸润型）
2．Ⅱ型（溃疡坏死型）
3．Ⅲ型（肉芽增殖型）
4．Ⅳ型（瘢痕狭窄型）
5．V型（管壁软化型）
6．Ⅵ型（淋巴结瘘型）
（六）分期
依据患者临床和支气管镜下表现结合痰菌及治疗情况，气管支气管结核可分为临床活动期、好转期及稳定期。
临床活动期：具有气管支气管结核临床表现，支气管镜下为上述I-Ⅲ及Ⅵ型改变，存在MTB或结核性病理改变，未经抗结核药物化学治疗及介入治疗或治疗末满疗程。
临床好转期：具上述活动期特点，经正规药物及介入治疗后上述表现有改善但治疗尚未结束。
临床稳定期：上述病变经正规抗结核药物化学治疗满疗程，镜下I-Ⅲ及Ⅵ型改变改善、消失或形成Ⅳ、V型改变。
气管、支气管结核引起的最大并发症就是气管狭窄、闭塞，TBTB在发病4～6个月内支气管狭窄发生率可达68%，随着时间延长，发生率还将进一步提高，最后致肺不张，其次是气管引流不畅，致气管内痰液潴留，反复加重气管内病变，此时单纯的全身抗结核化疗效果欠佳，极易形成耐药结核病。
因此，在正规抗结核化疗的基础上，经纤维气管镜局部治疗效果明显、预后良好！包括将分泌物、浓痰吸尽、气管壁干酪病灶钳除、微波、激光、冷冻、甚至气管内支架置入等治疗，气管内注入抗结核药物也是有效的方法。
早期炎性浸润、渗出，疗效明显；中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕，疗效不佳。
支气管结核的CT表现和特征：由于支气管结核病程的长短，累及范围不同，影像表现也各异，支气管结核有价值的CT表现为；1）支气管壁增厚，支气管扩张及狭窄共存，病灶阻塞 部位以下支气管常见不规则扩张；2）支气管结核导致的肺不张收缩性表现不明显。3）支气管阻塞处或相邻肺门增大的淋巴结，多有钙化，增强未见明显强化；4）支气管壁常见钙化，其钙化表现为粗大、条状钙化，钙化密度较致密；5）增强后病灶大多数强化不明显，相对明显强化的肺组织，内含粘液扩张的支气管显示更清晰，其支气管边缘多呈锯齿状、串珠状改变，6）卫星灶或常常在同侧或对侧肺野可见结核病灶。
END
编辑：谭柳丹
审核：冯连彩 徐 晓