哪种降压药组合，护肾效果最好？

60%的慢性肾脏病患者伴有高血压，且病理严重、分期靠后的肾病患者有更高的高血压患病率。肾功能正常的患者中有40%伴有高血压，而尿毒症患者的高血压患病率达到了90%以上。

降压药已经成为了慢性肾脏病治疗的常用药物，目前的一线降压药有A、B、C、D共4类：

A：ACEI/ARB——即普利/沙坦类降压药;

 B：β受体阻滞剂——即洛尔类降压药;

C：CCB——即地平类降压药;

D：Diuretics——即利尿剂类降压药。

其中，普利/沙坦类降压药是护肾最重要的主角。除了降低系统血压外，还有降低肾小球内压、减轻肾脏炎症、抗肾脏纤维化的作用，从而可降低尿蛋白、保护肾功能。

肾病患者的降压药搭配，以普利/沙坦类降压药为核心。

1.单用普利/沙坦类药物

普利/沙坦类药物如果用于肾病，应从标准剂量用起，逐步增加到最大耐受剂量，通常是2-4倍剂量，个别患者可用到8倍。剂量越大，降尿蛋白护肾作用越好，这个成正比的现象和降压不同。在降压方面，增加降压药剂量后血压并不会成比例下降——随着降压药剂量的增加，血压的降低幅度越来越小。单一降压药不足以控制血压达标时，应联用2种及以上降压药。

2.首选组合“地平+普利/沙坦”

无论是“普利+地平”，还是“沙坦+地平”，均是一线搭配方案。普利比沙坦稍便宜，且积累的护肾证据更多，可先尝试“普利+地平”。如果吃普利后出现咳嗽的副作用，可换为沙坦，“沙坦+地平”是目前各类降压药联用方案中副作用最小的一个组合。

3.次选组合“利尿剂+普利/沙坦”

利尿剂包括噻嗪类利尿剂(代表药物氢氯噻嗪)、袢利尿剂(代表药物呋塞米，又名速尿)、保钾利尿剂(代表药物螺内酯)、渗透性利尿剂(代表药物甘露醇)。在肾病患者伴有水肿时，利尿剂应积极考虑。

4.三药联用

如果两种降压药联用控制血压仍不满意，可联用“普利/沙坦类+地平类+利尿剂”3种降压药。相比这3类一线降压药，洛尔这类“半一线”降压药有些失宠。

5.相近的降压药一般不联用

相近的降压药，一般不联用，效果打折扣且不良反应风险增加。而在特殊病情下或有特殊用途时也可联用，只是要更谨慎。比如普利与沙坦作用于同一通路，一般不联用。但如果没有糖尿病和心血管病，且高血压非常顽固，也能考虑联用。

普利/沙坦一般不与洛尔联用，洛尔类药物也有相近的作用通路。但若是用于治疗心衰，“普利+洛尔”也是一个选择。