肺结节分类、诊断及治疗

说起肺结节，可能很多人不了解，只是在体检报告中见到，但提起肺癌，我相信大家一定很熟悉，肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率很高，由于绝大多数临床诊断的肺癌病例多已为晚期，失去手术治疗机会，且肺癌预后极差，因此，肺癌的筛查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。2011年，美国国家肺癌筛查试验首次报告低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）筛查在高危人群中可显著降低肺癌的死亡率。基于此结果，国内很多医学机构已经在肺癌高危人群中开展低剂量螺旋CT筛查。然而，在临床CT检查及LDCT筛查中，大量假阳性结节的检出仍是急需解决的一个问题，在NLST研究中，CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性，过高的假阳性可能导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者焦虑心理。因此，有效地对肺部结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，是肺部结节诊断治疗的关键，中国肺癌早诊早治专家组结合国内外最新的肺结节处理指南及在我国临床及人群筛查的实践，经过充分讨论，制定了《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南》。

下面让我们一起来了解该指南的具体内容

肺结节的定义及分类

肺结节（pulmonary nodule, PN）是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃密度结节（ground glass nodule, GGN）。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

肺结节的诊断及评估方法

肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法和临床肺癌概率。临床评估包括患者的病史和体征检查，包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。临床的信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。胸部X光片、CT及MRI（磁共振成像）均可以检测到肺结节，但鉴于胸部CT的高空间分辨率及成像方便快捷的优势，应以胸部CT检查作为肺结节检查方法的金标准。对胸部不定性结节常需要进行多次随访，建议采用低剂量扫描技术以降低放射损伤。

肺部结节的肺癌风险评估处理策略

（一）肺实性结节

（1）肺癌高危结节

标准：直径≥15 mm或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8 mm-15 mm之间的肺实性结节。

处理策略：肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射PET-CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断，以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天，休息1个月后复查，结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访。

（2）肺癌中危结节

标准：直径介于5 mm-15 mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。

处理策略：应在3个月后进行随访观察其生长特性，发现结节生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访2年。

（3）肺癌低危结节

标准：直径<5mm的实性结节

处理策略：肺癌低危结节建议1年后随访，发现生长则纳入高危结节处理，无生长行年度随访。

（4）CT随访过程中的新发结节

根据其直径大小进行进一步处理，高危结节处理同基线扫描，鉴于新发结节的恶性可能性相对较大，其随访频率较基线扫描结节高。

（二）肺部分实性结节的风险评估及处理策略

鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高，因此其肺癌风险度评价标准不同。

（1）直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。

（2）直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

（三）肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略

（1）直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

（2）直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为低危结节，建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

（四）多发肺结节的处理

多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。

肺癌的治疗

对可疑肺癌的肺结节进行临床分期，检查方法包括支气管镜、胸部及全腹CT增强，头颅双倍剂量MRI增强，有条件可行PET-CT检查，对于确诊的肺癌依据类型和分期采用不同治疗方法。

（一）非小细胞肺癌

（1）I期肺癌治疗

包括Ia期（T1a,bN0M0）和Ib期（T2aN0M0），治疗方法主要是手术切除，肺叶切除、纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式，完全切除的Ia期患者不推荐辅助化疗。对不能耐受手术的患者，立体定向放疗（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）可作为根治I期肺癌的可行手段。此外，射频消融（radio frequency ablation, RFA）也是治疗选择之一，但RFA不推荐用于靠近肺部大血管的肿瘤。

（2）II期肺癌治疗

II期肺癌包括了IIa（T1a-2aN1M0, T2bN0M0）期和IIB（T2bN1M0, T3N0M0）期，治疗方法与I期肺癌一样，主要是手术治疗，手术切除后患者应常规行辅助化疗。

（3）III肺癌的治疗

III期肺癌包括IIIa和IIIb期，III期肺癌为局部晚期非小细胞肺癌。从治疗观点看，可分为可切除和不可切除两大类。对可切除的局部晚期非小细胞肺癌，建议治疗方式为新辅助化疗+手术切除。对不可切除的局部晚期非小细胞肺癌标准的治疗模式为含铂方案化疗联合放射治疗。

（4）IV期肺癌的治疗

IV期肺癌的治疗以延长生命、提高生活质量为主要目的。

（二）小细胞肺癌

早期（I期和II期）小细胞肺癌有外科手术治疗指征者，应施行外科治疗。IIIa期小细胞肺癌可以先行术前新辅助化疗，化疗后病变缓解，重新分期，定为II期者可行外科治疗，IIIb期和IV期小细胞肺癌的治疗主要为化疗和放疗。

看了这么多，估计大家头都晕了。到底查出肺结节该怎么办？要不要治疗？是不是恶性的等诸如此类问题，没关系，如果您体检发现肺部有小结节，您应该去正规的公立医院进一步就诊或者通过好大夫平台在线咨询胸外科、呼吸科及影像科医生，他们会给您一个合理的诊疗建议。