国医大师临证经验，邓铁铸辨治心律失常

邓老“双五”理论辨治心律失

　　“五诊十纲”是邓老在“四诊八纲”的基础上吸收现代科学技术推陈出新，提出的现代中医新思维。“五诊”即在传统中医四诊的基础上加入“查”发展而来，包括体格检查与理化检查；“十纲”则是在八纲的基础上结合现代预防医学思想与传统中医治未病思想，加入“已病”与“未病”发展而来。

　　邓老认为，治疗心律失常时，应以“病证相合，辨病为先，辨证为主”中医临床诊疗新模式思考策略。借助现代医学手段，如体表心电图、心脏彩超、冠状动脉造影、心脏核磁共振等明确病因，根据不同的病因选择对应的方剂。

冠心病心律失常者，多用四君子汤合温胆汤加减；

      风湿性心脏病心律失常者，则用炙甘草汤或风心方加减：太子参30g，白术15g，茯苓15g，炙甘草10g，桃仁10g，红花5g，五指毛桃30g，鸡血藤30g，桑寄生30g，二者不同之处在于，在益气的基础上，前者偏于养阴，后者注重活血。

　　高血压性心脏病心律失常者，择自拟赭决七味汤加减：党参15g，黄芪30g，白术10g，甘草3g，茯苓15g，陈皮6g，草决明24g，法半夏12g，代赭石30g（先煎）；

病毒性心肌炎心律失常者，善用犀角地黄汤合五味消毒饮加减（犀角用水牛角代替）；

甲状腺功能亢进性心脏病心律失常者，多选自拟甲亢心方加减：太子参30g，麦冬10g，五味子5g，山慈菇10g，玄参15g，浙贝母10g，生牡蛎30g，甘草6g，珍珠层粉10g。在辨病的基础上，气虚者多用黄芪、五指毛桃、党参、太子参、甘草；阳虚者善用桂枝配甘草、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、干姜、狗脊；阴虚者则选麦冬、女贞子、墨旱莲、枸杞子、沙参；活血择鸡血藤、桃仁、三七、丹参、五灵脂；化痰取法半夏、化橘红、桔梗、冬瓜子、竹茹、贝母。

　　邓老指出，在明确病因的基础上对病对症用药，并在此基础上加用具有抗心律失常作用的中药，如三七、苦参、甘松、葛根等，可提高疗效。另外，辨别“已未”对疾病的诊疗意义重大。如患者无基础心脏疾病，出现“良性”室性早搏，自觉心悸，属“功能性”病变；但长期的室性早搏，可引起心室扩大，心肌肥厚等“器质性”病变。“功能性”病变属于“未病”，而“器质性”病变属于“已病”，早期干预“未病”预防疾病的发生发展，发挥中医学“治未病”前瞻性优势。

　　参伍不调 阴阳分治

　　邓老认为心悸分为快慢两型，快速型病机以阴虚火旺多见，少数为实火、虚阳外浮、外脱。见于窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速等。而缓慢型病机多为阳气虚衰，少数为邪实猖獗。见于窦性心动过缓，病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。在治疗快速性心律失常时，邓老提倡以益气养阴为法，方用生脉散加减，具体方药如下：太子参18g，麦冬9g，五味子9g，女贞子15g，墨旱莲15g，鸡血藤30g，玉竹15g，柏子仁15g，茯苓12g，酸枣仁12g，浮小麦30g。此外，邓老认为阴虚者多夹杂不同程度的植物神经功能紊乱即中医“脏燥”表现，临证时常合用甘麦大枣汤加减。而当阴虚合并阳亢时，轻者加用生龙骨30g、生牡蛎30g；若重者多合朱砂安神丸：珍珠母30g，生牡蛎30g，黄连5g，炙甘草12g，生地黄30g，当归12g。

而缓慢性心律失常多见于中老年患者，随年龄增长人体机能呈现出不同程度老化，而作为人体“动力”的阳气也随之衰弱。在治疗缓慢性心律失常时，邓老以益气温阳为法，方用黄芪麻黄附子细辛汤加减，处方如下：炙麻黄10g，淡附片5g（先煎），细辛3g，干姜5g，黄芪30g，仙茅10g，仙灵脾15g，炙甘草10g，党参15g，麦冬15g。其中小剂量附片配合干姜温阳而不燥烈，取少火生气之意，临床应用安全有效。

　　邓老提倡的“五脏相关”与“五诊十纲”的“双五”理论，对于现代中医诊疗具有普遍指导意义。中医不能墨守成规一成不变，需要吸收现代医学技术，拓展诊断手段，坚持精准医疗和个体化原则，采用以“中”为主，先中后西的中西结合策略。

（金政）