依据估计的30年ASCVD风险 40岁就该考虑是否降脂了
目前动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防降脂建议，主要依赖于10年预测风险给出。2020年9月，发表于《Circulation》的一项研究，依据估计30年风险，考察了哪个年龄段开始降脂治疗获益最大。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防策略是：对于所有人群处方健康生活方式；对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平极高、糖尿病或心血管事件10年风险偏高人群，还要联合药物治疗。但是，几乎一半的心血管事件发生在65岁之前。
根据Stary和其同事的研究，动脉粥样硬化的生命过程可以分为三个阶段，在不同个体中，三个阶段的进展速度不同。
在潜伏期（大约是30岁之前），由动脉壁中载脂蛋白B（apoB）斑块诱导引起单纯性、浸润性良性病变，逐渐转变为复杂性病变，能够触发临床事件。
在接下来的30年里，动脉壁内形成更多的病变并不断扩大。在这一生命中期发生临床事件的10年风险，取决于疾病的严重程度，通常开始时非常低，但随后随着疾病成倍增多和进展而逐渐增加。
在第三阶段，也就是接下来的30年，新的病变可能会继续形成，随着动脉壁的正常结构被疾病所取代，心血管疾病风险的增加愈加迅速。
正如世卫组织专家克力斯·南达拉博士说：“坏胆固醇”形成的粥样硬化斑块就像潜伏在动脉壁上的肿瘤，外面是层包膜。血液里“坏胆固醇”越多，斑块就越大，甚至引起阻塞，引起冠心病、心肌梗死等。这些斑块就像是定时炸弹，会在没有先兆时“爆炸”。
大多数显著减少心血管临床事件的降脂策略，是通过减少血浆中apoB颗粒的数量达到目的。这种策略可能带来两种不同的好处。首先，病变可能不会形成。第二，可以稳定现有的病变，使部分病变愈合。如果病变没有形成，可以完全保护，达到完美预防。如果病变进展稳定或部分愈合，说明保护为部分性，预防不完美。
因此，降脂策略所提供的保护，将因疾病过程中何时开始干预而有所不同。干预越早，益处越大。
然而，什么时候、哪些人需要开始预防呢？为了回答这些问题，有必要了解生命早期降脂的潜在好处与推迟到晚年开始的代价。
为此，发表于《Circulation》的该项研究，使用两种不同的概念生物学模型，试图以预期30年获益为函数确定年轻人开始降脂的最佳时间。
数据来源于国家健康和营养检查调查（2009～2016）中的3148名参与者，年龄在30岁～59岁、依据美国最新指南推荐不符合降脂治疗。
研究人员以年龄、起始治疗年龄和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平作为函数变量，评估了降脂治疗对之后30年内ASCVD预期发病率的绝对和相对影响。
研究人员基于他汀类药物试验中观察到的短期效应（模型A）和孟德尔随机研究（模型B）的长期获益，对预期的风险降低进行建模。
在两个模型中，年龄较大和非HDL-C水平较高者，预测的30年ASCVD风险降低幅度潜在更大。对于40～49岁的患者，非HDL-C≥160mg/dL，立即开始降脂（即治疗30年），预计他们的30年风险平均降低17.1%～11.6%（模型A；绝对风险降低[ARR]，5.5%）或6.5%（模型B；ARR 10.6%）。
延迟10年降脂（治疗20年）会导致残留30年风险为12.7%（A；ARR 4.4）或9.9%（B；ARR 7.2%），延迟20年（治疗10年）预期平均残余风险为14.6%（A；ARR 2.6%）或13.9%（B；ARR 3.2%）。年龄较大和非HDL-C水平较高，作为延迟治疗的函数，获得ARR斜率也更高。
因此，对于40～50岁的非HDL-C≥160mg/dL人群，强降脂治疗可以大幅降低未来30年内预期的ASCVD风险。对于许多人来说，何时开始降脂的问题可能比是否开始降脂更重要。
这项分析表明，对于目前没有开始降脂治疗适应症和非HDL-C水平低的30岁患者，30年降脂治疗的绝对获益很小。然而，开始年龄越晚，在开始治疗之前发生的事件就越多。相比之下，非HDL-C高水平亚组从50岁开始接受30年治疗预期收益是可观的，即使预测的10年风险很低也是如此。事实上，非HDL-C≥160mg/dL的40岁人群预期30年获益似乎相当可观。同样重要的是，推迟到50或60岁才开始降脂治疗，后果也很严重。
然而，本研究仍有很大的局限性。首先，这是一项建模研究，基于已建立的工具计算30年风险。其次，分析必须将RCT的结果外推到更长的时间段，但目前还没有进行过如此长时间降脂的试验，而且很可能永远也不会进行。第三，虽然本研究结果适用于任何方式的强化降脂，包括饮食和其他生活方式的干预，但他汀类药物干预仍是最常见的方法。第四，他汀类药物的副作用在发生率和严重程度上各不相同，在制定药物干预策略时都必须考虑到这些副作用。
总之，这些数据表明，在成年早期至中期，特别是非HDL-C≥160mg/dL的人群中，可以通过积极降脂降低长期ASCVD风险。更重要的是，本研究创建了一种工具，可以根据两种不同的模型估算与延迟开始降脂治疗相关的损失，这可以用于未来30年选择开始降脂治疗的首选时间。
如果患者要根据当前AHA/ACC指南的建议，做出关于预防性降脂治疗的决策，这些信息能帮忙不少。
（选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Circulation. 2020 Sep；142(9):827-837.
The Expected 30-Year Benefits of Early Versus Delayed Primary Prevention of Cardiovascular Disease by Lipid Lowering
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32700572/