【每周一例】57期讨论实录 专走“外门邪道”的病变
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病例资料
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明日の路过:
中年男性，左肺肺门区占位伴肺不张，上叶尖段气管外压性狭窄，增强病灶未见明显坏死。首先定性还是恶性，病灶未见明显坏死，周围毛刺分叶都有，首先考虑腺癌可能性大。
青衫赋雪??:
老年男性，细胞角质蛋白19片段指标偏高，左肺门软组织密度影，左肺上叶支气管开口狭窄，增强可见肺动脉受压，纵隔内见肿大淋巴结影，考虑鳞癌
支气管内壁不是很规则
王海瑛:
左肺上叶体积缩小，透光度减低，局部肺不张，左肺门肿块，左肺上叶支气管被包绕呈鼠尾状狭窄，左肺主动脉被包绕受侵犯，纵隔内多发肿大淋巴结，左肩胛骨周围软组织内多发针状钙化，首先定恶性，考虑1小细胞肺癌2腺癌
joyzhy:
中年男性 左肺门软组织肿块，包绕支气管呈鼠尾状狭窄，远端少许阻塞性改变，增强扫描肺门血管受压变性，肿块均匀强化，未见明显强化，肿块向肺门纵隔延伸，肺门纵隔脂肪分界不清。诊断，恶性占位，男性肺门肿块鳞癌需要考虑，但是没有湖泊坏死，没有明显阻塞性改变；小细胞，纵隔淋巴结没有明显融合，但是肺门侧有融合冰冻表现，不能排除。另外病灶边缘分叶、毛刺形成，强化均匀，猜一个腺鳞癌不除外。最后诊断 小细胞或腺鳞癌
晕晕菜:
患者中年男性，咳嗽、咳痰1月余，同时伴有胸闷不适。胸CT：左肺上叶占位并膨胀不全，左肺上叶支气管支气管不规则狭窄，左肺固有上叶开口呈鼠尾状闭塞。纵隔窗：4L 4R 6 7 左肺门淋巴结肿大，增强静脉期较动脉期强化，血管包埋，左肺下叶肺动脉纤细。
考虑：
1：恶性病变-----小细胞肺癌
2：良性病变-----结核
建议支气管镜检查。
小锁:
左肺门肿块，支气管壁增厚狭窄，增强均匀强化，叶间胸膜受压，纵膈多发结节，隆突下多发结节，考虑淋巴瘤。鉴别小细胞肺癌、腺癌、鳞癌。
红日东升:
中年男性，咳嗽咳痰1月余。左肺门肿块，包绕肺门血管支气管，血管、支气管受压、变细、阻塞，破坏不明显。强化较均匀，未见明显坏死区。左肺体积减小，前段不张，中央间质增厚。纵隔、左肺门多发肿大淋巴结、部分融合。考虑恶性病变，淋巴瘤？小细胞癌？
宇宙:
左肺门软组织肿块，包绕左主、左上叶支气管及分支，变窄，前段支气管闭塞，局限肺不张，左肺动脉受压，轻度强化，纵隔淋巴结增大，考虑肺癌，小细胞癌可能。
孔儿:
补充一个病史这个病人做了骨扫描未见明确骨转移征象
尘缘:
我考虑慢性炎性恢复期表现，普通炎症排前面，结核肉芽肿待排。
强化不符合低分化腺癌，也不符合小细胞，强化太明显了。
因为支气管内壁相对光滑了，所以我不把结核排前面，把普通炎性慢性恢复期改变排前面。
明日の路过:
结核不是坏死很明显吗？
气管结核的话，应该塌了 而不是外压
气管结核 软骨很容易受侵犯
气管结核分型狭窄一般是这三型（瘢痕 软骨塌陷 淋巴瘘）
小鱼:
肉芽肿期可以明显强化
大雄:
支气管内膜结核与恶性肿瘤临床表现会不会有差异，如果是结核，那么应该是内膜结核吧？
毛勤香:
我还是考虑恶性，不是鳞就考虑小，有点疑惑的是支气管有改变，但阻塞性改变不明显
如果是肉芽肿也没办法了，工作中恶性肯定放前面，建议纤支镜
^_^:
我觉得有点儿奇怪的是，一般恶性病变引起的肺不张，强化应该能看出肿块来，这个好像是一体的
小鱼:
目前没有内膜结核概念了，全部归入支气管结核
南边:
结核还是鳞癌？
大雄:
不是鳞癌吧
小细胞比鳞癌概率高
结核呼吸道症状更重吧
丁啸:
你们感觉结核和肺癌侵犯支气管时候哪个对气道刺激大
尘缘:
再就是淋巴结肿大的形态，而且坏死不明显，大多是保持了椭圆形，符合炎性增生改变，不符合肿瘤淋巴结转移的改变。还有临床症状，咳嗽，咳痰一个月。也支持慢性炎症。
星语无言:
没有环形强化
任广国:
强化这么均匀，考虑结核的话，考虑哪个类型啊？
崇军:
结核主肺动脉窗内淋巴结增大少见
joyzhy:
慢性炎症能进入到纵隔内吗？
滕翔:
为啥强化完，感觉看不出来肿瘤的边界啊，为啥强化的这么均匀啊为啥管腔管壁这么清楚啊，为啥淋巴结还都肿大融合了
小鱼:
强化均匀，延迟强化，还有支气管多支受累似乎，部分狭窄后又通了，远端多支气管壁厚
南边:
问个问题尖后段支气管堵了？
小鱼:
应该是堵了
春秋:
尖后段都闭塞了吧
冥冥之中:
不一定堵了吧，只是受压
没有明确肿块，强化大致都是均匀的，所以不太考虑肿瘤，除非淋巴瘤，淋巴瘤对我来说掌握的太少，放一放，所以炎性病变可能
这个血管是均匀受压，光滑，也不太支持肿瘤；好像淋巴瘤还真有可能
尘缘:
面积太大了，周围还有一些模糊晕样表现，强化太明显太均匀了。而且临床有胸闷，一过性。说明支气管偶尔有通而不畅表现。
南边:
鼠尾状狭窄，远端堵塞，多考虑癌，但是狭窄后扩张，自然结核要考虑
丽:
强化太均匀了，没看到肿块
大雄:
目测强化CT值不超过30，强化很弱啊
李斌:
纵膈淋巴结还比较多
南边:
看这些，一般要考虑结核
尘缘:
结核肯定是要鉴别的。
丁啸:
赖老师指出多支支气管壁增厚像结核。大家怎么看。
孔儿:
多支支气管管壁增厚，更像炎症
joyzhy:
我觉得是回流障碍，导致的支气管血管束增粗
南边:
这个不一定是回流受阻
崇军:
仔细看延迟期淋巴结内有坏死，结核还真要考虑了
达克.上官:
从这个淋巴结入手，结核淋巴结容易干酪坏死，环形强化，20到40岁的患者才容易出现纵隔淋巴结结核 ，这个年龄偏大 ，而且可以看到不张肺和纵隔淋巴结分不清的地方
尘缘:
反正不考虑肿瘤，只考虑炎性肉芽肿，只不过我更反常了一点，把普通炎症排在结核前面。
不一定啊，一个月了呢
小鱼:
普通炎性不可能这样，只有结核可以
鳞癌破坏力强，结核肉芽肿期是可以
崇军：
这些淋巴结融合，中心低密度坏死，为结核的特点
HP:
鳞癌、结核破坏力都很强，这点不是很支持啊
南边:
我就想看支气管壁的破坏情况，但是不是很清楚，尖后段支气管远端似乎堵了，但好像又有穿出来，如果有穿出来就是狭窄后扩张，那肯定是结核的特点；肺门区前段和舌段的支气管就符合结核的特点:狭窄后扩张。
结果：
小鱼:
果然是结核
琦遇:
血管包埋征怎么解释?
丁啸:
受压
这个病例还需要做抗酸染色等特异性的检查。不过临床诊断结核应该可以的。
病例小结
临床及影像所见：
1.中年男性，咳嗽咳痰一月余，无咯血。
2.左肺上叶肺门区见不规则块影，前方边界不可分。主动脉窗结节影边界稍模糊且与肺门块影融为一体。密度均匀，未见钙化及液化。相邻肺血管影轻度受压。
3.左肺上叶前段支气管及其分支狭窄闭塞。
左肺上叶舌段重度狭窄并见腔内软组织影突入。
注意，支气管的狭窄或闭塞是多处多段的！
4.左肺上叶体积缩小，其中前段不张并萎陷纵隔旁。
5.肺门块影及不张肺组织均轻到中度强化，未衬托出低密度块影。
6.隆突下见增大淋巴结，环形强化为主。
7.纵隔左移（而非纵隔冻结）。提示病程漫长或存在相关基础疾病。
8.左肩胛骨旁动脉期血管影显示，疑逆流或回流受阻。扫描范围内肩胛骨及肋骨等未见明显骨质吸收破坏。
综合分析：
1.肺鳞癌：较大支气管阻塞伴肺不张，病灶强化不显著等，总会首先想到肺鳞癌。
但多处支气管狭窄或闭塞（前段和舌段两处相距还有点远），用肺鳞癌解释有点牵强。
增强扫描肺门区并未能勾画出一个低密度的块影。
此外，52岁的年龄对于肺鳞癌还是稍显年轻。
2. 小细胞癌：异常肿大淋巴结可以形成肺门区多处支气管管腔狭窄。
但小细胞癌增大的纵隔淋巴结往往十分凸显，肺野常常较干净。
支气管隆突下增大淋巴结通常不符合左肺上叶癌肿的迁徙途经。
纵隔的移位也非一朝一夕。
3.慢性感染：累及较大支气管且形成块影，常见的有支气管侵袭性曲霉病等真菌感染及结核等。
患者非易感人群，病灶较为局限，曲霉病等真菌感染缺乏支持点。
结核病常见，正如有老师分析，应当纳入考虑范围。支气管多处狭窄，或断断续续，符合结核的特点。
编辑：李 伟
审核：蔡笑燕 徐 晓