子宫内膜癌，除了超声诊断，我们还应全面认识

张珊（化名），女，53岁。因阴道流液1+年，发现子宫内膜肿瘤2天就诊。

门墩儿先告知张珊检查方式后，一边换上手套，避免交叉感染，一边示意张珊摆好截石位，随后拿起阴超探头，经阴道开始探查：

前位子宫，形态失常，体积增大

宫体前后径约10.4cm，宫颈前后径约3.4cm，在宫体肌壁间查见无数个大小不等的弱回声，较大者居右后壁肌壁间，大小约6.64x4.66x4.71cm，形态规则，边界清楚，CDFI：周边及内部可见较丰富的血流信号。

次大者居左后壁肌壁间，大小约5.53x3.86x4.54cm（似为两个融合而成），形态规则，边界清楚，CDFI：周边及内部可见较丰富的血流信号。

宫内膜显示不清，宫腔分离，最大厚约2.5cm，其内为片状稍强回声及不规则状无回声，部分片状稍强回声与子宫肌壁界限欠清

CDFI：宫腔内稍强回声上可见较丰富的点条状血流信号，并测得动脉血流频谱，RI:0.47。

双附件区未见异常声像图。

盆腔未见积液声像图。

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1.子宫内膜高分化内膜样腺癌IA期

2.右卵巢腺癌IA期

3.中度贫血

4.盆腔粘连

5.多发性子宫肌瘤

手术发现：

左侧盆腔入口处、左侧骨盆漏斗韧带与乙状结肠系膜形成较致密粘连，子宫增大约孕3+月大小，形态失常，表面凹凸不平；左卵巢大小约3*2*1cm，表面光滑，质地均匀，外观未见明显异常；左输卵管外观未见异常；右卵巢大小约3*2*1cm，表面光滑，质地均匀，外观未见明显异常；右输卵管外观未见异常。

阑尾与右侧盆壁膜状粘连，探查腹腔：肠管、大网膜、壁腹膜、肝下缘表面未见明显异常。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未见肿大。剖视切下子宫见：宫颈肥大，光滑，宫颈管未见占位组织，宫腔中段子宫后壁粘膜下见直径约4cm肌瘤样团块突向宫腔，边界清，包膜完整，宫腔上段及两侧宫角处见多个直径约0.5-1.5cm灰白色烂鱼肉样组织，肉眼未见明显肌层浸润，子宫前后壁肌壁间见多个直径2-6cm肌瘤样团块，边界清，包膜完整，色灰白，见明显漩涡样结构。

一、子宫内膜癌超声特点

子宫内膜癌早期多无异常超声所见，中、晚期子宫内膜癌的超声表现：

1、子宫大小

早期子宫增大不明显，随着癌组织在宫腔内不断生长并向子宫肌层浸润，子宫逐渐不规则增大。当病灶侵及浆膜层、附件或宫旁组织时,子宫轮廓模糊，与周围组织分界不清。

2.子宫内膜及宫腔回声

早期子宫内膜稍厚，回声均匀，无法与子宫内膜增生相鉴别,需根据宫腔镜 活检或刮宫诊断。随病情进展子宫内膜逐渐增厚（绝经后妇女内膜＞5mm），局灶性或弥漫性回声不均，呈不均质中低混合或低回声。当病灶侵及宫颈或癌组织脱落阻塞宫颈管时，表现为宫腔积液内伴实性不均质中等回声（为内膜癌肿物回声） 。

子宫内膜癌

宫腔内见实性肿物（短箭头所示），内呈不均质中低混 合回声，伴宫腔积液（长箭头所示）

图源：人卫出版社

3、子宫肌层回声 

当病变侵及肌层时，局部内膜与肌层界限不清，受累肌层回声减低。大部分肌层受侵时则宫区回声杂乱，无法分辨子宫正常结构。

4、 宫颈改变病

变累及宫颈时，可出现宫颈增大或变形,宫颈管结构模糊不清、回声不均。

5、子宫内膜癌晚期，肿瘤向子宫外浸润转移时，可在附件区出现实性肿块，也可出现淋巴结转移以及腹水的超声表现。

6、彩色多普勒超声表现

增厚的子宫内膜可检出较丰富血流信号，当子宫肌层有瘤灶浸润时，显示受累区域血流信号增多，检测到极低阻力型动脉血流频谱（阻力指数＜0.40）【而张珊这例阻力指数略高】

子宫内膜癌

癌肿侵及肌层，表现为内膜显示不清,肌层回声减低 （箭头所示）,CDFI可检岀较丰富血流信号

图源：人卫出版社

二、子宫内膜癌临床思路

子宫内膜癌(endometrial carcinoma)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶 性肿瘤20%〜30%。近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年龄为60岁，其中75%发 生于50岁以上妇女。

【发病相关因素】

病因不十分清楚。通常将子宫内膜癌分为两种类型，

I型是雌激素依赖型(estrogen-dependent), 其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生、不典型增生，继而癌变。

子宫内膜增生主要分为两类:

不伴有不典型的增生(hyperplasia without atypia)和不典型增生(atypical hyperplasia, AH ) ，前者属良性病变，后者属癌前病变，有可能发展为癌。

I型子宫内膜癌多见，均为子宫内膜样癌，患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟，或伴有无排卵性疾病、 功能性卵巢肿瘤、长期服用单一雌激素或他莫昔芬等病史，肿瘤分化较好，雌、孕激素受体阳性率高， 预后好。PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件。

II型子宫内膜癌是非雌激素依赖型 (estrogen-independent)，发病与雌激素无明确关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型,如子宫 内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。

多见于老年妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高，分化差，雌、孕激素受体多呈阴性或低表达，预后不良。p53基因突变和HEB2基因过度表达 为常见的分子事件。

大多数子宫内膜癌为散发性，但约有5%与遗传有关,其中关系最密切的遗传综合征是林奇综合 征(Lynch syndrome)，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征(hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome, HNPCC) ,是一种由错配修复基因突变引起的常染色体显性遗传病，与年轻女性的子宫内膜癌 发病有关。

【病理】

1、巨检

不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥散型和局灶型。

①弥散型:子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死;癌灶也可侵入深肌层或宫颈， 若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。

②局灶型:多见于宫腔底部或宫角部,癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸 润肌层。

2. 镜检及病理类型

(1) 内膜样癌(endometrioid carcinoma):

占80% ~90% ,内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的内膜样癌腺体少，腺结构消失,成实性癌块。

(2) 浆液性癌(serous carcinoma):

占1%〜9%。癌细胞异型性明显,多为不规则复层排列，呈乳头状、腺样及实性巢片生长,1/3可伴砂粒体。恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔播散，以及淋巴结 及远处转移，无明显肌层浸润时也可能发生腹腔播散，预后差。

(3) 黏液性癌(mucinous carcinoma):

约占5% ,肿瘤半数以上由胞质内充满黏液的细胞组成，大多腺体结构分化良好，生物学行为与内膜样癌相似,预后较好。

(4) 透明细胞癌(clear cell carcinoma):

占不足5% ,多呈实性片状、腺管样或乳头状排列,细胞质 丰富、透亮，核呈异型性,或由靴钉状细胞组成。恶性程度高,易早期转移。

(5) 癌肉瘤(carcinosarcoma):

较少见，是一种由恶性上皮和恶性间叶成分混合组成的子宫恶性肿瘤，也称恶性米勒管混合瘤(malignant Mullerial mixed tumor, MMMT),现认为其为上皮来源恶性肿瘤向间叶转化。

常见于绝经后妇女。肿瘤体积可以很大，并侵犯子宫肌层,伴出血坏死。镜下见恶性上 皮成分通常为米勒管型上皮，间叶成分分为同源性和异源性,后者常见恶性软骨、横纹肌成分,恶性程度高。

【转移途径】

多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或在宫腔内时间较长，部分特殊病理类型（浆液性癌、透明 细胞癌、癌肉瘤）和高级别（G3）内膜样癌可发展很快，短期内出现转移。

其主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移和血行转移。

1、直接蔓延 

癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，向上可沿子宫角波及输卵管，向下可累及宫颈管 及阴道。若癌瘤向肌壁浸润，可穿透子宫肌层,累及子宫浆膜，种植于盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜等部位。

2、淋巴转移

为子宫内膜癌的主要转移途径。当肿瘤累及子宫深肌层、宫颈间质或为高级别 时，易发生淋巴转移。转移途径与癌肿生长部位有关:宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至腹主动脉旁淋巴结。

子宫角或前壁上部病灶沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子 宫下段或已累及子宫颈管癌灶的淋巴转移途径与子宫颈癌相同，可累及宫旁、闭孔、情内、骼外及器总 淋巴结。

子宫后壁癌灶可沿宫甑韧带转移至直肠旁淋巴结。约10%内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。

3. 血行转移

晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等。

子宫内膜癌

子宫内膜呈弥漫性不均匀回声，病灶与后壁肌层界限不清

（M：子宫内膜癌病灶；CV：宫颈；m：子宫肌层）

图源：人卫出版社

图源：人卫出版社

【临床表现】

1、症状

约90%的患者出现阴道流血或阴道排液症状。

• 阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血,量一般不多。尚未绝经者可表现为经量增多、经期 延长或月经紊乱。

• 阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因异常阴道排 液就诊者约占25%。

• 下腹疼痛及其他:若肿瘤累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。肿 瘤浸润子宫周围组织或压迫神经可引起下腹及腰贓部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应 症状。

2. 体征

早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫增大,合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。

子宫内膜癌CDFI表现

子宫内膜病灶显示丰富血流信号，检测到极低阻力型动脉血流频谱（RI 0.27）

图源：人卫出版社

【诊断】

1. 病史及临床表现 

对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱,均应排除子宫内膜癌后再按 良性疾病处理。

对有以下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌:

①有子宫内膜癌发病高危因 素如肥胖、不育、绝经昶迟者；

②有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者；

③有乳腺癌、子 宫内膜癌家族史者。

2. 影像学检查 

经阴道超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚 度、肌层有无浸润及深度，可对异常阴道流血的原因作出初步判断，并为选择进一步检查提供参考。

典型子宫内膜癌的超声图像有宫腔内不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。彩色多普勒 显像可显示丰富血流信号。其他影像学检查更多用于治疗前评估，磁共振成像对肌层浸润深度和宫 颈间质浸润有较准确的判断，腹部CT可协助判断有无子宫外转移。

3. 诊断性刮宫(diagnostic curettage ) 

是常用而有价值的诊断方法。常行分段诊刮 (fractional curettage),以同时了解宫腔和宫颈的情况。对病灶较小者，诊断性刮宫可能会漏诊。组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。

4. 宫腔镜检查 

可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检，对局 灶型子宫内膜癌的诊断和评估宫颈是否受侵更为准确。

5. 其他

(1) 子宫内膜微量组织学或细胞学检查:操作方法简便，国外文献报道其诊断的准确性与诊断性 刮宫相当。

(2) 血清CA125测定:有子宫外转移者或浆液性癌，血清CA125值可升高。也可作为疗效观察 的指标。

【鉴别诊断】

绝经后及绝经过渡期异常子宫出血为子宫内膜癌最常见的症状，故子宫内膜癌应与引起阴道流 血的各种疾病相鉴别。

1. 萎缩性阴道炎

主要表现为血性白带。检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。超声检查宫腔内无异常发现，治疗后可好转。必要时可先抗炎治疗后，再作诊断性刮宫。

2. 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 

有月经过多或不规则阴道流血，可行超声检查、宫腔镜检查以 及诊断性刮宫以明确诊断。

3. 内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌 

均可有阴道排液增多或不规则流血。内生型子宫 颈癌因癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌 以阴道流血、下腹隐痛、间歇性阴道排液为主要症状，可有附件包块。分段诊刮及影像学检查可协助 鉴别。

【治疗】

根据肿瘤累及范围及组织学类型,结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主,术后根据高危因素选择辅助治疗。

影响子宫内膜癌预后的高危因素有:非子宫内膜样腺癌、高级别腺癌、肌层浸润超过1/2、脉管间隙受侵、肿瘤直径大于2cm、宫颈间质受侵、淋巴结转移和 子宫外转移等。晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。对于影像学评估病灶局限于子宫内膜的 高分化的年轻子宫内膜样癌患者，可考虑采用孕激素治疗为主的保留生育功能治疗。

1、手术治疗 

为首选治疗方法。手术目的:一是进行手术-病理分期，确定病变范围及预后相关因素,二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。

2. 放疗 

是治疗子宫内膜癌有效方法之一，分近距离照射及体外照射两种。近距离照射多用后 装治疗机，体外照射以三维适形放疗及调强放疗为主，常用直线 加速器或钻-60治疗机。

3. 化疗为全身治疗

适用于晚期或复发子宫内膜癌，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。常用化疗药物有顺钳、多柔比星、紫杉醇等。可单独或联合应用，也可与孕激素合并应用。子宫浆液性癌术后应常规给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。

4. 孕激素治疗

主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。

【预后】

影响预后的因素主要有:

①肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等;

②患者全身状况;

③治疗方案的选择等。

【预防】

预防措施:

①重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治;

②正确掌握雌激素应用指征及方法;

③对有高危因素的人群,如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测;

④加强对林奇综合征妇女的监测，有建议可在30 -35岁后开展每年一次的妇科检查、 经阴道超声和内膜活检,甚至建议在完成生育后可预防性切除子宫和双侧附件。

总结

·子宫内膜癌可分为雌激素依赖型(I型)和非雌激素依赖型(II型)，II型预后不良。

·绝大多数为子宫内膜样癌，组织学分级分为3级，分级越高，预后越差。

·异常阴道流血为最常见症状，诊断性刮宫及宫腔镜下活检为最常用诊断方法，确诊依据是组织学检查。

·早期患者首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择相应的辅助治疗；晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。

参考书籍：

1、王纯正，徐智章，《超声诊断学》（第3版）

2、《妇产科学》（人卫第9版）