水、饮、痰、湿乃四大阴邪，诊断治疗方
水、饮、痰、湿乃四大阴邪，随其潜伏之处不同，见症亦千变万化。若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。
水饮症，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论其症状如何，即当利水；水饮去则症状减。若妄加辨症，反舍近求远！
水、饮、痰、湿有何区别？答：水饮痰湿，同出一源，但其形态及特性却有所不同。湿者，潮湿之气也，乃无形之邪。水、饮、痰乃有形之邪也！水与饮最为相近，常并称为水饮。痰与湿差异较大，多另当别论。
湿者，散之如雾，聚之成痰。 积水为饮，饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。
水饮痰湿的形成，论及形态差异，可概括为：“从无形到有形、从弥漫到聚集、从清稀到浓稠”。
水邪致病，可分为三类：水饮、水臌、水肿。
水饮证的主症就是舌象。只要舌胖大苔水滑，不任是何病名，都按水饮论治。
问曰：夫饮有四。何谓也？
师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
问曰：四饮何以为异？
师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
咳逆，倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。
痰饮：脾主湿，肺主津；脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾与胃相表里，肺与大肠相表里；脾肺不运，水湿流注胃肠，聚为痰饮。
悬饮：水停胁下，咳则牵引胸胁作痛，或兼发热，此乃悬饮。即今之所谓“渗出性胸膜炎、胸腔积水”之类。
溢饮：水气行于四肢，手足浮肿无力，谓之溢饮。
支饮：水饮停于胸膈、胃脘，如物支撑，以至心下坚满，咳逆不顺，谓之支饮。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有留饮，其人背寒冷，如手大。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
病者脉伏，其人欲自利，利反快。虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。
心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。
夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
咳逆、倚息、不得卧，小青龙汤主之。
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。
1、苓桂术甘汤·苓桂枣甘汤·苓桂姜甘汤
苓桂术甘汤由“茯苓、桂枝、白术、甘草”四味药组成。水饮所生，多因脾虚不运，阳虚阴凝。方中用茯苓利水，是治其标；配合白术、甘草补脾，以绝水之源，乃治其本。桂枝温心阳，振胸阳，散寒凝，降逆气，用之可收以阳消阴，制水上泛之功。水停中焦，最易犯上，此乃心属火，水克火之故也！桂枝配甘草，辛甘化阳，可补心阳。桂枝在温阳之际，尚有降逆之功，故能实其上以制其下也。
苓桂枣甘汤由“茯苓、桂枝、大枣、甘草”四味药组成。《伤寒论》65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”
汗为心之液，发汗过多，心阳随汗液外泄而受损，上虚不能制下，以致水气蠢蠢欲动，欲作奔豚。欲作者，将作而未作也；虽脐下悸动不安，但尚未见逆气上冲也。此证因汗多伤阳所致，故重在补心阳生津液，水当利但不宜太过也。大枣补脾而能生津，其性甘缓，以其配茯苓而用之，可利水而不伤津液也。
苓桂姜甘汤由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味药组成。《伤寒伤》356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。水停中焦，阳气受阻，不达于四肢而手足厥冷，此病因在于水饮而非寒凝也。若不散其水饮而治肢体厥冷，治为不当。若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚，用生姜散水气。
鉴别使用：白术、大枣皆能补脾。苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水。苓桂姜甘汤重用生姜，意不在补，而在散。生姜辛烈，发散水气之力犹强。苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。此三方，看似雷同，但一味药之差别，其所治之病机并不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服！
2、半夏麻黄丸·小半夏汤·小半夏加茯苓汤
半夏麻黄丸：由半夏、麻黄各等份所组成，主治水饮内停，上凌于心，以致心下悸动之症。肺主通调水道，故用麻黄宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二药合用，一宣一降，共凑行气散饮之效。但麻黄过用，恐发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之。
小半夏汤：由半夏、生姜二味药组成。主治水饮停聚胃脘，上逆作呕之症。半夏消痞散结，降逆止呕；生姜散发水气，擅长止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水饮，治心下逆满之症，且止吐之力甚强，乃止吐之祖方。
小半夏加茯苓汤：小半夏汤重在降逆止呕，此方则重在利水。
3、枳术汤·桂枝去芍药加麻辛附子汤
枳术汤：由枳实、白术二味药组成。枳实消胀下气，白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱，中焦不运，水饮内结，积于心下，以至胃脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。
桂枝去芍药加麻辛附子汤：阳虚阴凝，水气结于心下，以致心下坚满，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之症。经云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。此方温阳散气，不利水而水自消。
4、木防已汤：水饮停于胸膈，逆于心则心下坚满，逆于肺则咳喘倚息，泛于上则面目虚浮、面色黧黑。方用桂枝通阳散结，防已化水行饮。然痞坚之处，必有伏阳；吐下之后，定无完气。故又用石膏以清郁热，人参以扶正气。
5、停苈大枣泻肺汤：肺主津，主通调水道。若肺气失宣，津水不布，则聚而生饮，可致胸满、咳嗽，喘不得卧之症。方用停苈子泻肺平喘，大枣缓急保津，药只二味，却攻补兼施。
6、十枣汤：水饮顽痰伏于体内隐僻之处，或积蓄日久，根深蒂固，非寻常之药所能攻克。十枣汤由大戟、芫花、甘遂组成，皆搜刮痰涎之峻猛之品，能涤荡五脏六腑。唯药力太猛，故以大枣煎汤送服，意在缓其药力，保存津液，务求祛邪而不伤正。
7、桂枝去桂加茯苓白术汤：《伤寒论》云“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此症初粗看，似为表证，实则为水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。利其水，太阳经气畅达于外则诸症自解。 此证有四大症候：“颈强、发热、心下满痛，小便不利”，犹以“小便不利”为辨证关键。然而，在临床实践中，此四大症候并非同时出现；当某些症状单独表现突出时，人常不识，故分别表述之：
发热，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气外郁之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。(陈慎吾医案)
颈强，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气受遏之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。
胃脘隐隐胀痛(此即“心下满微痛”是也)，舌苔水滑，小便不利，此水饮内停之证，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。
恶寒特甚，虽重裘棉加身，仍不解。且头痛项强，骨节酸楚，痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。迭进解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。此水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。(李亚光医案)
注：水饮内停，太阳经气被阻，不能归腑，郁于表则发热；不能外达，失于温煦则恶寒、颈强。
8、五苓散：《伤寒论》71条“太阳病，若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。脉浮而微热乃太阳经证；小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。此证为太阳经·膀胱腑表里同时为病，用五苓散发汗兼利水，可表里双解。按《伤寒论》原意，五苓散证乃太阳经表邪不解，引起内腑气化不利以致水停膀胱之证，又称之为蓄水证。但在临床实践中，蓄水证往往已不兼表症。
《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”太阳经气化不利，水不化津，则口渴；水气内蓄则少腹胀满、小便不利，故五苓散证的主要证候为：1、小便不利，2、少腹胀满，3、口渴欲饮。
桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内停以致太阳经气不利；五苓散证乃太阳经气不利以致水饮内停。二者病机正好相反。桂枝去桂加茯苓白术汤，其证“心下满微痛”，显示水停中焦为主,专于利水。五苓散证乃水蓄膀胱、水停下焦之证，通阳并利水。
水停中焦，胃脘多水，故不渴、恶饮；若饮水多，必心下悸，或心下满微痛，且往往小便通利。水停下焦，气化不利，津液不布，故口渴、欲饮，少腹急结，必小便不利。因此，是否口渴与是否小便不利，乃分辨水停中焦与水停下焦的关健。在第72条“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”中，有“烦渴”一词，犹当重视。烦渴是异常口渴的意思，意味着五苓散证候群中，口渴一症比较明显。
9、猪苓汤：肾主水，阴虚水泛，猪苓汤主之。
咳嗽，咽干，面浮肢肿，小便不利，此肺肾阴虚，水气内滞，与猪苓汤。
失眠，心烦，小便不利，舌红苔滑，脉细濡，此肾阴不济，心火上浮，水气内滞之证，与猪苓汤。
腰酸，耳鸣，水肿，小便不利，舌红苔滑，此阴虚水泛，猪苓汤主之。
腹泻，口渴欲饮，小便不利，舌红苔黄，脉沉细，此阴虚水泛，与猪苓汤。
阴虚水泛之证，人多难识，误治者甚多。此证以舌红苔滑、小便不利为主症，常兼口渴咽干、心烦失眠、腰酸耳鸣，心足心热，两颧潮红，面浮身肿等症。在治疗上，滋阴多助湿，利水恐伤阴，单用一法，常顾此失彼，需“滋阴·利水”并用。
10、真武汤：肾主水，阳虚水泛，真武汤主之。
《伤寒论》云：“太阳病，汗出不解、其人仍发热，心下悸，头眩、身颤动、振振欲擗地者，真武汤主之”
此证汗出伤阳，虚阳浮越则发热仍见面，阳虚水泛，水气凌心则悸，水气上蔽则眩，水气浸淫经脉则肢体颤动，摇摇欲倒。
真武汤与五苓散的鉴别使用：此二方皆能温阳利水。五苓散治在膀胱不利，脉偏浮，以腹满、小便不利为主要症状；真武汤治在肾阳不足，脉偏沉，以形寒畏冷为主要症状。五苓散重在通阳利水，真武汤重在温阳化气。
11、泽泻汤：凡实物浸入水中，日久必定膨胀。此证以舌体异常胖大，齿痕明显为主证。遇此舌象，必有水饮久伏，可不计症状如何，直用泽泻汤以消其水。
12、《经方解读·已椒苈黄汤》
组成：防已 川椒目 停苈子 大黄
主治：留饮，肠间水气
功效：前后分消，导浊排饮，使肠间水饮从二便出。
要点：大便秘结，小便短涩，腹满，口渴，或兼肠鸣漉漉，或间面目浮肿。
病机：水饮壅滞肠间则腹满胀大，肠鸣漉漉；津凝不化，上则口舌干燥而不欲饮，下则大便秘结。三焦气化决渎不利则小便短少。水气久不下行而上泛则面目浮肿。此方以防已、川椒目行水气。因肺为水之上源，与大肠相表里，故用停苈子泻肺顺肠，大黄排浊。诸药合用，使水饮从二便分消，属“下”法。咳喘，臌胀者，常兼此证。
13、《经方解读·甘遂半夏汤》
组成：甘遂 半夏 白芍 甘草 蜂蜜
主治：痰饮结留肠间。
功效：搜肠刮肚，峻逐顽痰痼饮。
要点：心下坚满撑胀，时欲腹泻。泻后暂安，稍后心下坚满撑胀依然如故。
病机：肠道重叠曲折，乃藏污纳垢之所。水饮久居，粘滞肠道，如青苔附井。顽痰痼饮蓄于胃则心下坚满，胃脘胀痛。蓄于肠者，因水性趋下，故时时欲泻。腹泻后，痰饮去而未尽，而后复聚之，故泻后症状稍减，稍后依然如故。甘遂乃攻逐水饮峻猛之品，能涤荡脏腑。尽扫污浊。半夏化痰散痞，芍药、甘草、蜂蜜缓急养阴，使邪去而正气不伤。
已椒苈黄汤主治痰饮在肠，多二便不利；甘遂半夏汤主治痰饮蓄积，由肠泛胃，以下凌上，故心下坚满，且时时下利。
14、《经方解读·大黄甘遂汤》
组成：大黄 甘遂 阿胶
主治：水与血互结于血室（胞宫）。
功效：破瘀、逐水、扶正。
要点：妇人产后腹膨胀，小便稍感不利，口不渴。
病机：妇人产后腹胀满，有蓄水、蓄血之不同。腹满而小便自利者，为蓄血；腹满而小便不利，且口渴欲饮者，为蓄水。妇人产后腹膨胀如敦状，小便涩，口不渴，此水与血互结于血室（胞宫），当破瘀与逐水并用。因攻伐之剂，药力峻猛，故加阿胶以济养之。
甘遂半夏汤与大黄甘遂汤皆逐腹中水饮，甘遂半夏汤重在攻邪逐饮，大黄甘遂汤则攻补兼施。
15、牡蛎泽泻散：《伤寒论》394条：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。
组成：泽泻 牡蛎 海澡 蜀漆 停苈子 商陆根 栝蒌根
主治：大病初愈，体虚，下肢浮肿者。
功效：软坚、滋阴、利水。
16、栝蒌瞿麦丸：《金匮要略》：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
组成：茯苓、瞿麦、山药、附子、栝蒌根
主治：水停中焦，津不上行则口渴，津不下达则小便不利。
功效：滋阴利水。
方义：茯苓、瞿麦淡渗而利水，山药入脾肺二经，补脾肺且能润燥，栝蒌根生津润燥，此二者合用，能滋阴保津。又：水为阴邪，故佐少许附子以助气化。
此方攻补兼施，在利水的同时，加以滋阴，千水而不伤阴，滋阴而不助湿，与猪苓散有类似功效。然猪苓散治在下焦，栝蒌瞿麦丸所治则偏于中焦。
刘渡舟医案：李××，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已1个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，'舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。
大结胸证案
刘渡舟医案：李x x，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃ ），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。
【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。
结胸证案
刘渡舟医案：罗x x，男，45岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。大黄6克 芒硝6克 葶苈子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （冲服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。
【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。
仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。
寒饮咳喘案
刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。麻黄9克 桂枝9克 干姜9克 细辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二剂。服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。
【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。 (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。
支饮(肺心病、心衰)
张××，女，61岁。患咳嗽病多年，秋冬发作，逐年加重。接诊时，慢性病容，神气衰微，萎靡不振，呼吸困难，不能平卧，面色紫黑，全身浮肿，身微热，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，略大量黄粘痰，脉弦细而疾，病情危重(西医诊断为：肺心病，四度心衰)，投葶苈大枣泻肺汤(葶苈子10克，大枣12枚)，2剂显著，咳喘心跳气短好转大半，全身肿消2／3，病情缓解。(摘自《金匮要略选读》)
【按】《方极》云：“葶苈大枣泻肺汤治浮肿咳逆，喘鸣迫塞，胸满强急者”，《方机》云：“治喘而不得卧者，又治一身面目浮肿，咳逆上气，喘鸣息迫者”，所以然者，以该方有开泻肺气、行水平喘之功。本例肺心病，心衰，具备葶苈大枣泻肺汤胸膺胀满、心胸满闷，上腹部膨满的腹证表现，咳逆不得卧，其形如肿，类似中医支饮证，故急投葶苈大枣泻肺汤治其标实，两剂即效。
支饮咳喘(肺气肿、肺心病)
蒋茂剑医案：王某某，女，60岁。有慢支、肺气肿病史20余年，每因感寒而发。入院前因咳喘，不能平卧伴双下肢浮肿3天，在某医院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等西药治疗，取效不显，于1990年12月28日住院。诊见：咳嗽咯白沫痰，清稀量多，气喘不能平卧，面唇紫绀，汗出湿衣，尤以头面胸背部为甚，腹胀满，恶心欲吐，双下肢浮肿按之如泥。颈静脉充盈，双肺底闻及湿罗音，心率128次／分、律齐、无杂音，肝右肋下3cm，肝颈回流征+，双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉细数。治法《金匮》己椒苈黄丸：汉防己、生大黄各10克，椒目8克，葶苈子20克。服1剂后水泻数次，腹胀得减，水肿亦消；又1剂后，水泻尤甚，汗出随之减少，气喘亦平。继以温肺消导法，调理旬日而瘥。(浙江中医杂志1992-6-245)
按语：水饮内停，凌心射肺。己椒苈黄丸前后分消，使水有出路，邪去则安矣。
悬饮(渗出性胸膜炎)
刘××，男，27岁。患结核性胸膜炎、胸腔积液、胸胁胀满、咳嗽引痛、发热不退、心下胀闷、食欲甚差，大便秘结、小便色黄、曾在某综合医院接受西药常规治疗，无明显疗效。察其舌略红，苔白腻，脉象弦滑，遂投用葶苈大枣泻肺汤：葶苈子15克，大枣12枚，地骨皮12克，桑白皮12克。服药仅2剂，全身症状明显改善，热退便畅，心下胀满消失，食欲增进。继服数剂，病归平复。(赵进喜医案)
【按】悬饮为病，十枣汤为其主方。’但临床上确有不少不具备十枣汤腹证，或饮结未甚的病列，此时可考虑用葶苈大枣泻肺汤治疗。本例为结核性胸膜炎患者，就表现为胸胁胀满，投用主治胸满的葶苈大枣泻肺汤泻实，当然是完全正确的。
悬饮(渗出性胸膜炎)
李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进。
为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。
按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。
悬饮(渗出性胸膜炎)
张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1O时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。
按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
顿咳(百日咳)
唐××，男，5岁。初起微热咳嗽，鼻塞喷嚏，继则咳喘加重，咳嗽剧烈而带痉挛性质，每次连续作咳几十声，面红耳赤，涕泪交流，呼气喉间有吼声，夜间频频发作，咳吐痰涎，诊之身不发热，颜面浮肿，不能安卧。甚则呕吐食物，已近1旬。用葶苈大枣泻肺汤加味：甜葶苈子9克，大枣10枚，木瓜9克，水煎频服。’3剂，症状渐轻，精神振作，歙食增多。后以麦芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《经方应用》
【按】《金匮要略》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。此例虽不同于支饮，但同样有咳逆不得息的症状，根据“异病同治”的精神，将葶苈大枣泻肺汤移治百日咳，是取葶苈子泄肺降逆、化痰止咳，大枣甘润缓急，复加木瓜解痉，故获显效。
咳喘(慢性支气管炎)
高乐众医案：倪某，男，29岁，1976年入冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安，1977年2月3日来诊。病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，冲服)，半夏15克，白芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁约250毫升，加甘遂末，搅匀，温服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。2月7日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。(山东中医学院学报1978-4-61)
按语：痰饮阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右胁作痛，用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用，扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。
咳嗽(支气管炎)
某老妇，入冬以来，不慎触犯风寒，咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、复方甘草片、批杷露等药无效。每到晚间病情加重，咳声连连不止，胸憋胸闷，气短乏力，咳痰稀薄色白，舌淡苔白，脉沉滑。据脉证，辨为痰湿阻肺、肺气不宣之证，遂处：茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自术10克、干姜10克、五味子10克。服上药3剂，咳嗽减较，咳痰减少，于上方继服，又服6剂，咳止痰消，诸症尽除。舌脉亦转正常。
咳喘
孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。
按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法，是获良效。
咳喘
陈××，女，41岁。病历号9427。患者体质素弱，且易恼怒。头晕目眩，神疲短气，时轻时作，近来喘咳加频，晨间更剧，眼睑及四肢出现轻度浮肿，胸痞腹满，心悸、背重、纳呆、溲减，舌苔白腻。脉象沉弦带数。证属肺气肃降不利，脾阳转输无权，痰聚气阻酿成饮证。拟苓桂术甘汤合厚朴半夏汤加减，以疏理气机，温化饮邪。处方：茯苓12克、桂枝4．5克、冬术、泽泻各9克，姜半夏6克，厚朴、苏叶各2．4克，炙甘草3克，生姜汁半小杯(分2次冲)。上药连服4剂，喘咳减轻，溲多，胸腹痞满亦除。嗣后温胆汤等调理而愈。《浙江中医杂志》1964-2-15)
咳而遗尿
邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。
按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。
刘渡舟医案：李××，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已1个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，'舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。
大结胸证案
刘渡舟医案：李x x，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃ ），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。
【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。
结胸证案
刘渡舟医案：罗x x，男，45岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。大黄6克 芒硝6克 葶苈子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （冲服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。
【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。
仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。
寒饮咳喘案
刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。麻黄9克 桂枝9克 干姜9克 细辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二剂。服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。
【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。 (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。
支饮(肺心病、心衰)
张××，女，61岁。患咳嗽病多年，秋冬发作，逐年加重。接诊时，慢性病容，神气衰微，萎靡不振，呼吸困难，不能平卧，面色紫黑，全身浮肿，身微热，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，略大量黄粘痰，脉弦细而疾，病情危重(西医诊断为：肺心病，四度心衰)，投葶苈大枣泻肺汤(葶苈子10克，大枣12枚)，2剂显著，咳喘心跳气短好转大半，全身肿消2／3，病情缓解。(摘自《金匮要略选读》)
【按】《方极》云：“葶苈大枣泻肺汤治浮肿咳逆，喘鸣迫塞，胸满强急者”，《方机》云：“治喘而不得卧者，又治一身面目浮肿，咳逆上气，喘鸣息迫者”，所以然者，以该方有开泻肺气、行水平喘之功。本例肺心病，心衰，具备葶苈大枣泻肺汤胸膺胀满、心胸满闷，上腹部膨满的腹证表现，咳逆不得卧，其形如肿，类似中医支饮证，故急投葶苈大枣泻肺汤治其标实，两剂即效。
支饮咳喘(肺气肿、肺心病)
蒋茂剑医案：王某某，女，60岁。有慢支、肺气肿病史20余年，每因感寒而发。入院前因咳喘，不能平卧伴双下肢浮肿3天，在某医院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等西药治疗，取效不显，于1990年12月28日住院。诊见：咳嗽咯白沫痰，清稀量多，气喘不能平卧，面唇紫绀，汗出湿衣，尤以头面胸背部为甚，腹胀满，恶心欲吐，双下肢浮肿按之如泥。颈静脉充盈，双肺底闻及湿罗音，心率128次／分、律齐、无杂音，肝右肋下3cm，肝颈回流征+，双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉细数。治法《金匮》己椒苈黄丸：汉防己、生大黄各10克，椒目8克，葶苈子20克。服1剂后水泻数次，腹胀得减，水肿亦消；又1剂后，水泻尤甚，汗出随之减少，气喘亦平。继以温肺消导法，调理旬日而瘥。(浙江中医杂志1992-6-245)
按语：水饮内停，凌心射肺。己椒苈黄丸前后分消，使水有出路，邪去则安矣。
悬饮(渗出性胸膜炎)
刘××，男，27岁。患结核性胸膜炎、胸腔积液、胸胁胀满、咳嗽引痛、发热不退、心下胀闷、食欲甚差，大便秘结、小便色黄、曾在某综合医院接受西药常规治疗，无明显疗效。察其舌略红，苔白腻，脉象弦滑，遂投用葶苈大枣泻肺汤：葶苈子15克，大枣12枚，地骨皮12克，桑白皮12克。服药仅2剂，全身症状明显改善，热退便畅，心下胀满消失，食欲增进。继服数剂，病归平复。(赵进喜医案)
【按】悬饮为病，十枣汤为其主方。’但临床上确有不少不具备十枣汤腹证，或饮结未甚的病列，此时可考虑用葶苈大枣泻肺汤治疗。本例为结核性胸膜炎患者，就表现为胸胁胀满，投用主治胸满的葶苈大枣泻肺汤泻实，当然是完全正确的。
悬饮(渗出性胸膜炎)
李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进。
为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。
按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。
悬饮(渗出性胸膜炎)
张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1O时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。
按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
顿咳(百日咳)
唐××，男，5岁。初起微热咳嗽，鼻塞喷嚏，继则咳喘加重，咳嗽剧烈而带痉挛性质，每次连续作咳几十声，面红耳赤，涕泪交流，呼气喉间有吼声，夜间频频发作，咳吐痰涎，诊之身不发热，颜面浮肿，不能安卧。甚则呕吐食物，已近1旬。用葶苈大枣泻肺汤加味：甜葶苈子9克，大枣10枚，木瓜9克，水煎频服。’3剂，症状渐轻，精神振作，歙食增多。后以麦芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《经方应用》
【按】《金匮要略》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。此例虽不同于支饮，但同样有咳逆不得息的症状，根据“异病同治”的精神，将葶苈大枣泻肺汤移治百日咳，是取葶苈子泄肺降逆、化痰止咳，大枣甘润缓急，复加木瓜解痉，故获显效。
咳喘(慢性支气管炎)
高乐众医案：倪某，男，29岁，1976年入冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安，1977年2月3日来诊。病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，冲服)，半夏15克，白芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁约250毫升，加甘遂末，搅匀，温服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。2月7日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。(山东中医学院学报1978-4-61)
按语：痰饮阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右胁作痛，用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用，扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。
咳嗽(支气管炎)
某老妇，入冬以来，不慎触犯风寒，咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、复方甘草片、批杷露等药无效。每到晚间病情加重，咳声连连不止，胸憋胸闷，气短乏力，咳痰稀薄色白，舌淡苔白，脉沉滑。据脉证，辨为痰湿阻肺、肺气不宣之证，遂处：茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自术10克、干姜10克、五味子10克。服上药3剂，咳嗽减较，咳痰减少，于上方继服，又服6剂，咳止痰消，诸症尽除。舌脉亦转正常。
咳喘
孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。
按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法，是获良效。
咳喘
陈××，女，41岁。病历号9427。患者体质素弱，且易恼怒。头晕目眩，神疲短气，时轻时作，近来喘咳加频，晨间更剧，眼睑及四肢出现轻度浮肿，胸痞腹满，心悸、背重、纳呆、溲减，舌苔白腻。脉象沉弦带数。证属肺气肃降不利，脾阳转输无权，痰聚气阻酿成饮证。拟苓桂术甘汤合厚朴半夏汤加减，以疏理气机，温化饮邪。处方：茯苓12克、桂枝4．5克、冬术、泽泻各9克，姜半夏6克，厚朴、苏叶各2．4克，炙甘草3克，生姜汁半小杯(分2次冲)。上药连服4剂，喘咳减轻，溲多，胸腹痞满亦除。嗣后温胆汤等调理而愈。《浙江中医杂志》1964-2-15)
咳而遗尿
邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。
按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。
刘渡舟医案：李××，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已1个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，'舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。
大结胸证案
刘渡舟医案：李x x，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃ ），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。
【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。
结胸证案
刘渡舟医案：罗x x，男，45岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。大黄6克 芒硝6克 葶苈子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （冲服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。
【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。
仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。
寒饮咳喘案
刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。麻黄9克 桂枝9克 干姜9克 细辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二剂。服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。
【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。 (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。
支饮(肺心病、心衰)
张××，女，61岁。患咳嗽病多年，秋冬发作，逐年加重。接诊时，慢性病容，神气衰微，萎靡不振，呼吸困难，不能平卧，面色紫黑，全身浮肿，身微热，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，略大量黄粘痰，脉弦细而疾，病情危重(西医诊断为：肺心病，四度心衰)，投葶苈大枣泻肺汤(葶苈子10克，大枣12枚)，2剂显著，咳喘心跳气短好转大半，全身肿消2／3，病情缓解。(摘自《金匮要略选读》)
【按】《方极》云：“葶苈大枣泻肺汤治浮肿咳逆，喘鸣迫塞，胸满强急者”，《方机》云：“治喘而不得卧者，又治一身面目浮肿，咳逆上气，喘鸣息迫者”，所以然者，以该方有开泻肺气、行水平喘之功。本例肺心病，心衰，具备葶苈大枣泻肺汤胸膺胀满、心胸满闷，上腹部膨满的腹证表现，咳逆不得卧，其形如肿，类似中医支饮证，故急投葶苈大枣泻肺汤治其标实，两剂即效。
支饮咳喘(肺气肿、肺心病)
蒋茂剑医案：王某某，女，60岁。有慢支、肺气肿病史20余年，每因感寒而发。入院前因咳喘，不能平卧伴双下肢浮肿3天，在某医院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等西药治疗，取效不显，于1990年12月28日住院。诊见：咳嗽咯白沫痰，清稀量多，气喘不能平卧，面唇紫绀，汗出湿衣，尤以头面胸背部为甚，腹胀满，恶心欲吐，双下肢浮肿按之如泥。颈静脉充盈，双肺底闻及湿罗音，心率128次／分、律齐、无杂音，肝右肋下3cm，肝颈回流征+，双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉细数。治法《金匮》己椒苈黄丸：汉防己、生大黄各10克，椒目8克，葶苈子20克。服1剂后水泻数次，腹胀得减，水肿亦消；又1剂后，水泻尤甚，汗出随之减少，气喘亦平。继以温肺消导法，调理旬日而瘥。(浙江中医杂志1992-6-245)
按语：水饮内停，凌心射肺。己椒苈黄丸前后分消，使水有出路，邪去则安矣。
悬饮(渗出性胸膜炎)
刘××，男，27岁。患结核性胸膜炎、胸腔积液、胸胁胀满、咳嗽引痛、发热不退、心下胀闷、食欲甚差，大便秘结、小便色黄、曾在某综合医院接受西药常规治疗，无明显疗效。察其舌略红，苔白腻，脉象弦滑，遂投用葶苈大枣泻肺汤：葶苈子15克，大枣12枚，地骨皮12克，桑白皮12克。服药仅2剂，全身症状明显改善，热退便畅，心下胀满消失，食欲增进。继服数剂，病归平复。(赵进喜医案)
【按】悬饮为病，十枣汤为其主方。’但临床上确有不少不具备十枣汤腹证，或饮结未甚的病列，此时可考虑用葶苈大枣泻肺汤治疗。本例为结核性胸膜炎患者，就表现为胸胁胀满，投用主治胸满的葶苈大枣泻肺汤泻实，当然是完全正确的。
悬饮(渗出性胸膜炎)
李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进。
为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。
按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。
悬饮(渗出性胸膜炎)
张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1O时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。
按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
顿咳(百日咳)
唐××，男，5岁。初起微热咳嗽，鼻塞喷嚏，继则咳喘加重，咳嗽剧烈而带痉挛性质，每次连续作咳几十声，面红耳赤，涕泪交流，呼气喉间有吼声，夜间频频发作，咳吐痰涎，诊之身不发热，颜面浮肿，不能安卧。甚则呕吐食物，已近1旬。用葶苈大枣泻肺汤加味：甜葶苈子9克，大枣10枚，木瓜9克，水煎频服。’3剂，症状渐轻，精神振作，歙食增多。后以麦芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《经方应用》
【按】《金匮要略》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。此例虽不同于支饮，但同样有咳逆不得息的症状，根据“异病同治”的精神，将葶苈大枣泻肺汤移治百日咳，是取葶苈子泄肺降逆、化痰止咳，大枣甘润缓急，复加木瓜解痉，故获显效。
咳喘(慢性支气管炎)
高乐众医案：倪某，男，29岁，1976年入冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安，1977年2月3日来诊。病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，冲服)，半夏15克，白芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁约250毫升，加甘遂末，搅匀，温服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。2月7日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。(山东中医学院学报1978-4-61)
按语：痰饮阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右胁作痛，用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用，扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。
咳嗽(支气管炎)
某老妇，入冬以来，不慎触犯风寒，咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、复方甘草片、批杷露等药无效。每到晚间病情加重，咳声连连不止，胸憋胸闷，气短乏力，咳痰稀薄色白，舌淡苔白，脉沉滑。据脉证，辨为痰湿阻肺、肺气不宣之证，遂处：茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自术10克、干姜10克、五味子10克。服上药3剂，咳嗽减较，咳痰减少，于上方继服，又服6剂，咳止痰消，诸症尽除。舌脉亦转正常。
咳喘
孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。
按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法，是获良效。
咳喘
陈××，女，41岁。病历号9427。患者体质素弱，且易恼怒。头晕目眩，神疲短气，时轻时作，近来喘咳加频，晨间更剧，眼睑及四肢出现轻度浮肿，胸痞腹满，心悸、背重、纳呆、溲减，舌苔白腻。脉象沉弦带数。证属肺气肃降不利，脾阳转输无权，痰聚气阻酿成饮证。拟苓桂术甘汤合厚朴半夏汤加减，以疏理气机，温化饮邪。处方：茯苓12克、桂枝4．5克、冬术、泽泻各9克，姜半夏6克，厚朴、苏叶各2．4克，炙甘草3克，生姜汁半小杯(分2次冲)。上药连服4剂，喘咳减轻，溲多，胸腹痞满亦除。嗣后温胆汤等调理而愈。《浙江中医杂志》1964-2-15)
咳而遗尿
邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。
按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。
刘渡舟医案：李××，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已1个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，'舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。
大结胸证案
刘渡舟医案：李x x，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃ ），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。
【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。
结胸证案
刘渡舟医案：罗x x，男，45岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。大黄6克 芒硝6克 葶苈子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （冲服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。
【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。
仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。
寒饮咳喘案
刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。麻黄9克 桂枝9克 干姜9克 细辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二剂。服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。
【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。 (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。
支饮(肺心病、心衰)
张××，女，61岁。患咳嗽病多年，秋冬发作，逐年加重。接诊时，慢性病容，神气衰微，萎靡不振，呼吸困难，不能平卧，面色紫黑，全身浮肿，身微热，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，略大量黄粘痰，脉弦细而疾，病情危重(西医诊断为：肺心病，四度心衰)，投葶苈大枣泻肺汤(葶苈子10克，大枣12枚)，2剂显著，咳喘心跳气短好转大半，全身肿消2／3，病情缓解。(摘自《金匮要略选读》)
【按】《方极》云：“葶苈大枣泻肺汤治浮肿咳逆，喘鸣迫塞，胸满强急者”，《方机》云：“治喘而不得卧者，又治一身面目浮肿，咳逆上气，喘鸣息迫者”，所以然者，以该方有开泻肺气、行水平喘之功。本例肺心病，心衰，具备葶苈大枣泻肺汤胸膺胀满、心胸满闷，上腹部膨满的腹证表现，咳逆不得卧，其形如肿，类似中医支饮证，故急投葶苈大枣泻肺汤治其标实，两剂即效。
支饮咳喘(肺气肿、肺心病)
蒋茂剑医案：王某某，女，60岁。有慢支、肺气肿病史20余年，每因感寒而发。入院前因咳喘，不能平卧伴双下肢浮肿3天，在某医院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等西药治疗，取效不显，于1990年12月28日住院。诊见：咳嗽咯白沫痰，清稀量多，气喘不能平卧，面唇紫绀，汗出湿衣，尤以头面胸背部为甚，腹胀满，恶心欲吐，双下肢浮肿按之如泥。颈静脉充盈，双肺底闻及湿罗音，心率128次／分、律齐、无杂音，肝右肋下3cm，肝颈回流征+，双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉细数。治法《金匮》己椒苈黄丸：汉防己、生大黄各10克，椒目8克，葶苈子20克。服1剂后水泻数次，腹胀得减，水肿亦消；又1剂后，水泻尤甚，汗出随之减少，气喘亦平。继以温肺消导法，调理旬日而瘥。(浙江中医杂志1992-6-245)
按语：水饮内停，凌心射肺。己椒苈黄丸前后分消，使水有出路，邪去则安矣。
悬饮(渗出性胸膜炎)
刘××，男，27岁。患结核性胸膜炎、胸腔积液、胸胁胀满、咳嗽引痛、发热不退、心下胀闷、食欲甚差，大便秘结、小便色黄、曾在某综合医院接受西药常规治疗，无明显疗效。察其舌略红，苔白腻，脉象弦滑，遂投用葶苈大枣泻肺汤：葶苈子15克，大枣12枚，地骨皮12克，桑白皮12克。服药仅2剂，全身症状明显改善，热退便畅，心下胀满消失，食欲增进。继服数剂，病归平复。(赵进喜医案)
【按】悬饮为病，十枣汤为其主方。’但临床上确有不少不具备十枣汤腹证，或饮结未甚的病列，此时可考虑用葶苈大枣泻肺汤治疗。本例为结核性胸膜炎患者，就表现为胸胁胀满，投用主治胸满的葶苈大枣泻肺汤泻实，当然是完全正确的。
悬饮(渗出性胸膜炎)
李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进。
为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。
按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。
悬饮(渗出性胸膜炎)
张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1O时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。
按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
顿咳(百日咳)
唐××，男，5岁。初起微热咳嗽，鼻塞喷嚏，继则咳喘加重，咳嗽剧烈而带痉挛性质，每次连续作咳几十声，面红耳赤，涕泪交流，呼气喉间有吼声，夜间频频发作，咳吐痰涎，诊之身不发热，颜面浮肿，不能安卧。甚则呕吐食物，已近1旬。用葶苈大枣泻肺汤加味：甜葶苈子9克，大枣10枚，木瓜9克，水煎频服。’3剂，症状渐轻，精神振作，歙食增多。后以麦芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《经方应用》
【按】《金匮要略》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。此例虽不同于支饮，但同样有咳逆不得息的症状，根据“异病同治”的精神，将葶苈大枣泻肺汤移治百日咳，是取葶苈子泄肺降逆、化痰止咳，大枣甘润缓急，复加木瓜解痉，故获显效。
咳喘(慢性支气管炎)
高乐众医案：倪某，男，29岁，1976年入冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安，1977年2月3日来诊。病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，冲服)，半夏15克，白芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁约250毫升，加甘遂末，搅匀，温服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。2月7日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。(山东中医学院学报1978-4-61)
按语：痰饮阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右胁作痛，用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用，扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。
咳嗽(支气管炎)
某老妇，入冬以来，不慎触犯风寒，咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、复方甘草片、批杷露等药无效。每到晚间病情加重，咳声连连不止，胸憋胸闷，气短乏力，咳痰稀薄色白，舌淡苔白，脉沉滑。据脉证，辨为痰湿阻肺、肺气不宣之证，遂处：茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自术10克、干姜10克、五味子10克。服上药3剂，咳嗽减较，咳痰减少，于上方继服，又服6剂，咳止痰消，诸症尽除。舌脉亦转正常。
咳喘
孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。
按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法，是获良效。
咳喘
陈××，女，41岁。病历号9427。患者体质素弱，且易恼怒。头晕目眩，神疲短气，时轻时作，近来喘咳加频，晨间更剧，眼睑及四肢出现轻度浮肿，胸痞腹满，心悸、背重、纳呆、溲减，舌苔白腻。脉象沉弦带数。证属肺气肃降不利，脾阳转输无权，痰聚气阻酿成饮证。拟苓桂术甘汤合厚朴半夏汤加减，以疏理气机，温化饮邪。处方：茯苓12克、桂枝4．5克、冬术、泽泻各9克，姜半夏6克，厚朴、苏叶各2．4克，炙甘草3克，生姜汁半小杯(分2次冲)。上药连服4剂，喘咳减轻，溲多，胸腹痞满亦除。嗣后温胆汤等调理而愈。《浙江中医杂志》1964-2-15)
咳而遗尿
邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。
按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。