【手术技巧】肘管综合征的手术治疗（中）

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影像学和其他诊断性检查

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●肘部X线检查可以发现骨结构及其异常改变：占位、侵蚀、关节炎以及陈旧性损伤。通过轴位摄片可以观察肘管的结构（图4）。

●正常的电生理检查结果（如：神经传导和肌电图）不代表可以排除肘管综合征。神经卡压可能存在但并不严重。

●使用短节段式诱发神经传导速度的方法能提高检查的敏感度，确定神经卡压的部位。

●有几种阳性的肌电学表现以帮助诊断尺神经卡压：

一肘关节的运动神经传导速度＜50m/s。

一肘关节局部性神经传导速度减慢。

一纤颤电位和阳性波说明轴索变性，说明病变完全恢复的可能性较低。

●MRI和CT作为辅助的影像学检查手段，有时能帮助诊断肘关节软组织或局部骨结构异常如肘管内骨赘等。

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鉴别诊断

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●影响到C8和T1的颈椎病变

●肩部创伤引起的低位臂丛卡压

●肺上沟瘤

●胸廓出口综合征

●尺神经在腕部Guyon管中卡压

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非手术治疗

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●改变活动

●肘部加棉垫避免神经直接受压，能防止神经受到微小创伤。

●通过改变睡姿或使用夹板支具限制长时间肘关节屈曲，特别是在夜间。

●夹板支具

●用夹板限制肘关节的活动。普通不能塑形的夹板较为有效，但患者依从性很低。假使患者出现持续性的麻木，需要暂时全天佩戴夹板支具，对于轻症患者只需晚上佩戴即可。

●要观察非手术治疗的效果，需要几个月时间的随访。

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手术治疗

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●如果非手术治疗无效，患者存在运动功能受损或者永久性感觉功能的受损，就要考虑手术治疗了。

术前计划

●回顾病史及体检。

●观察X线片中有无肘关节陈旧创伤、内外翻畸形以及游离体的存在。

●结合肌电图检查以及和术后结果相关的体检。

●观察患者体型，特别是注意肘关节周围有无较多脂肪组织，可以帮助外科医生选择是将神经置于浅表皮下隧道，还是通过更大的切口将神经置于肌间或肌下的隧道。

●患者的尺神经半脱位如果出现症状，就应考虑行内上髁截骨术。

●病情严重并伴肌肉萎缩的患者，完全恢复的可能性很小。

体位

●患者常取平卧位。

●如果用消毒止血带，驱血到上臂的近侧即可，如果使用普通止血带，放置位置应该在腋窝，多垫棉垫。对于较胖的患者而言，止血带放置往往很困难，因为打气后往往向远端滑动。医生应该花较多的时间摆好体位，因为对于尺神经解剖来说，良好的驱血和干净的手术野十分重要。

●患肢搁在手术台上，肩关节充分外旋外展。

●驱血后止血带充气。

●将手术巾折叠，置于肘关节之下将其垫高稳定（图5）。

●某些肥胖伴有睡眠呼吸暂停的患者除了进行周围神经阻滞外（锁骨上或锁骨下），还必须将躯体适度抬高。

入路

●手术方式的选择往往取决于症状的严重程度、患者的体质、有无肘部解剖学的异常以及术者的习惯。

●尺神经松解主要包括三种方式：原位松解术、伴内上髁截骨的原位松解术、尺神经前置（皮下、肌间以及肌肉下）术。

●表1总结了肘管综合征的几种主要术式。

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神经原位松解术

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●内上髁前方为中心的纵行切口，大约8cm长（技术图1A）。

●切开脂肪组织，直至内上髁的水平。

●保护臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经的分支。尽管解剖变异诸多，皮神经分支仍可在内上髁上下6cm处找到，多位于筋膜层水平（技术图1B、C）。

●辨认游离尺神经，直到神经穿入内侧肌间隔。松解所有卡压的部位。

●切口延长到内上髁的远端，松解连接在内上髁及尺骨鹰嘴之间的纤维束带。

●注意保护尺神经的分支：第1分支是关节的感觉支，接着是尺侧腕屈肌及指伸屈肌的运动支、尺侧腕屈肌的运动支可以在尺侧腕屈肌的近端探查到。

●向远端进一步解剖、分离旋前圆肌增厚的弓状腱膜。弓状腱膜分为两层：浅层组织覆盖着尺侧腕屈肌的两个头；而深层的组织覆盖在神经的表面，伴随神经穿过尺侧腕屈肌的两个头。在肌层继续分离筋膜约几厘米，确定在肌腹内没有任何部位造成卡压，注意保护穿入肌肉的神经分支。

●轻柔地触诊，确定全部的尺神经行径中没有受到束带的卡压。

●充分活动肘关节，观察尺神经是否能够顺畅地滑移。如果发生神经在内上髁的“栖坐”，则应考虑行内上髁截骨术。这通常应在术前就要做出决定。

●根据术者习惯闭合伤口。

●一般不放置引流。

●大块敷料加压包扎，或用后托夹板支具将肘关节固定在屈曲60°的位置，根据伤口护理要求以及外科医生的制动习惯拆除支具。

下期再续……

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青

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